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超声引导下盆腔疼痛介入治疗theUltrasound-guidedInterventionalproceduresforPelvicPain概述•盆腔疼痛病因复杂：泌尿系统，肛肠系统，生殖系统，神经肌肉系统等，分为急性和慢性•欧洲泌尿外科协会(EAU)为慢性盆腔疼痛建立了诊疗指南*•盆腔疼痛常需要多学科联合诊治•广义的盆腔疼痛部位应包括：骨盆，脐以下腹壁，下腰部以及臀部*The2013EAUguidelinesonchronicpelvicpain:ismanagementofchronicpelvicpainahabit,aphilosophy,orascience?10yearsofdevelopment,EurUrol.2013Sep;64(3):431-9盆腔痛的常见病因妇科系统胃肠道系统泌尿系统神经系统骨骼肌肉系统子宫内膜异位症子宫腺肌病慢性盆腔炎盆腔充血综合征盆腔粘连卵巢残余综合征盆腔脏器脱垂肠激惹综合症肛门及肛周疾病炎性肠病乳糜泻间质性膀胱炎尿道综合症前列腺疾病阴部神经痛扳机点神经卡压中枢病变脊柱侧弯骨质疏松肿瘤肌筋膜炎慢性盆腔痛的分型和评估介入治疗—核心技术•神经阻滞和骨骼肌肉系统注射可作为盆腔疼痛的诊疗方式之一，也是疼痛科治疗盆腔疼痛的核心技术•神经及骨骼肌肉系统阻滞的影像引导技术日趋成熟，手段多样•超声引导下的介入治疗优点：相对简便易行；安全无辐射；避免损伤血管；可以实时引导缺点：学习曲线较长；肥胖患者成像差；低频探头分辨率低、成像差盆腔疼痛的超声引导技术•边界神经阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经•阴部神经阻滞•奇神经节阻滞•骶髂关节注射•梨状肌注射...边界神经（Bordernerves）•髂腹下神经，髂腹股沟神经以及生殖股神经沿下腹与大腿之间走行，支配腹股沟区域的感觉，因此称为边界神经•下腹部手术（如：阑尾、疝气手术等）容易引起此处神经损伤•神经损伤后会引起腹股沟区域疼痛，并可放射至阴囊（男性）或大阴唇（女性）以及大腿内侧部位，称为边界神经综合征髂腹下神经（Iliohypogastricnerve）•起源：部分T12、L1前支•腰大肌外缘向外下，在骼嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行•皮支分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌髂腹股沟神经（Ilioinguinalnerve）•起源：L1神经前支•髂腹下神经的下方，走行相同，略外侧•皮支自腹股沟管浅环外出，分布于腹股沟部和阴囊或大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌髂腹下及髂腹股沟神经解剖生殖股神经（Genitofemoralnerve）•起源：L1，L2前支•腰大肌内穿行，后分为生殖支和股支。股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带，生殖支进入腹股沟管•股支支配大腿内侧上方皮肤的感觉•生殖支女性伴行子宫圆韧带并支配大阴唇感觉男性伴行精索支配提睾肌及阴囊感觉生殖股神经解剖超声探查A：探头在髂前上棘后上方，可探查髂腹下及髂腹股沟神经的短轴切面B：探头在髂外动脉及股动脉长轴位置，可探查生殖股神经生殖支短轴切面髂腹下及髂腹股沟神经生殖股神经a：髂外动脉（EIA）移行为股动脉处，其上方椭圆形结构为腹股沟管，该图为男性，其中有精索，生殖股神经及血管等通过，生殖股神经可在精索内伴行b：彩色多普勒显示精索内血管c：女性患者，腹股沟管中为子宫圆韧带通过阴部神经由骶2-4神经纤维和副交感神经纤维构成分支：直肠下神经，会阴神经，阴茎（蒂）背神经16阴部神经痛(PudendalNeuralgia)阴部神经支配区域的神经病理性疼痛可发生在整个阴部神经支配区域或其某一分支的支配区域，单侧多见伴随症状：直肠肛门异物感、坠胀感，尿频尿急以及性功能障碍等发病机制：阴部神经卡压或受损17*WaseemKhoder,MD,DouglassHale,MD,.PudendalNeuralgia.ObstetGynecolClinNAm41(2014)443–452解剖基础•超声下阴部神经的辨识的解剖基础•“一根血管，两根韧带”18阴部管是阴部神经卡压最常见的部位19解剖基础骶结节韧带下阴部神经超声影像20坐骨棘水平阴部神经超声影像21梨状肌水平阴部神经超声影像22奇神经节阻滞•奇神经节：又称为尾神经节、Impar神经节或Walther神经节，为两侧的交感链的终端结合点•奇神经节提供盆腔及生殖器官的交感神经，支配会阴、直肠末端、肛门、阴囊或阴道尾侧1/3的痛觉•位置：多位于骶尾联合部前方，存在变异是影响疗效的重要原因奇神经节解剖超声下骶尾关节临床体会•奇神经节阻滞常采用CT或X线引导，注射造影剂确定针尖的位置以及观察阻滞的范围，可避免穿刺针进入直肠•超声引导下奇神经节阻滞采用平面外进针，不易确定针尖位置，应当慎重选择，可采用注射空气的方法来确定进针深度•对于免疫功能低下，盆腔部位放疗后患者不建议超声引导治疗骶髂关节•骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成，属滑膜关节•骶髂关节炎往往不是单独的一个疾病，而是由其他疾病引起，如：强直性脊柱炎•是引起臀部及下肢疼痛的常见原因骶髂关节前后面观骶髂关节解剖骶髂关节截面（髂后上棘水平）骶髂关节解剖X-ray示左侧骶髂关节硬化骶髂关节炎疼痛范围体格检查和辅助检查超声探查骶髂关节注射（SacroiliacJointInjection）•骶髂关节致密，穿刺针难以进入关节内，往往只能在关节周围注射•骶髂关节下缘，穿刺时无髂棘的阻挡，此处可以尝试进入关节腔内•关节腔内注射压力高•X线引导下骶髂关节注射较超声有优势临床体会梨状肌综合征（PiriformisSyndrome）梨状肌：•起于第2、3、4骶椎前面•止于股骨大转子后面•功能：站立位外旋，卧位内收•坐骨神经多（80%）位于下方梨状肌综合征•臀部疼痛；伴下肢放射痛；直腿抬高阳性•会阴区感觉异常梨状肌综合征超声引导病例一66岁男性，无明显诱因出现阴茎疼痛10余年近半年疼痛加重，呈持续性刺痛，无放射痛，伴勃起功能障碍，排便不加重疼痛，严重时VAS评分7-8分，影响睡眠否认“冶游史”，否认“高血压”及“糖尿病”病史自行口服镇痛药物无效，具体不详门诊给予“曲马多”及“加巴喷丁”治疗后效果不佳•超声引导下行诊断性阴部神经阻滞，阴茎疼痛完全消失，但同时伴阴茎麻木，自诉可耐受•超声引导下行阴部神经标准射频：左侧55℃120s；右侧55℃120s•治疗后1月随访：VAS评分显著下降（1-2分），已自行停用“加巴喷丁”、“曲马多”及“黛力新”病例二60岁男性，因直肠癌复发，行“姑息性近端造口”术后肛门疼痛9月余，疼痛为持续性坠胀痛，时伴针刺样痛，坐位加重，VAS评分6-7分体查：肛门周围触痛，不能耐受指检，有乳白色分泌物流出，肛门未见红肿口服“泰勒宁”效果可，但不能耐受副作用•超声引导下诊断性阴部神经阻滞：双侧坐骨棘水平0.25%罗哌卡因各5ml，患者自诉疼痛明显缓解•超声引导下阴部神经标准射频治疗：75℃，120s•术后患者疼痛消失，但出现肛门收缩无力，阴茎麻木，可耐受病例三•70岁女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影响行走•体查：梨状肌压痛（+），直腿抬高（+），4字征（+）•初步诊断：梨状肌综合征•超声引导下给予梨状肌下阻滞，患者自诉能好转2-3天，后疼痛仍表现如前，又行骶管阻滞一次，效果不佳•查腰骶椎MR：示右侧骨盆处占位，压迫梨状肌•转诊妇产科总结•盆腔疼痛的病因复杂，应首先排除脏器性疾病，加强多学科联合诊治模式•目前盆腔疼痛的超声引用仍比较局限，对于盆底组织结构的探查，腔内超声探头更具优势•超声引导存在诸多缺陷，但熟练应用超声，以及与X线结合使用，增加穿刺的准确性，减少损伤及患者和从业人员的X线暴露