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北京大学第三医院妇产科乔杰妇产科用药BLPA妇产科学产科学妇科学BLPA产科学－妊娠有关的生理和病理生理产科学：妊娠生理、正常分娩、产褥生理病理产科学：妊娠并发症、异常分娩、产褥病理新生儿学BLPA妇科学－非妊娠期生殖系统的生理和病理女性生理及内分泌学女生殖器自然保护机制及炎症女生殖器肿瘤女生殖器损伤女生殖器畸形子宫内膜异位症等有关疾病BLPA合理用药充分考虑到疾病与患者的实际情况，正确运用药效学和药物代谢动力学知识，筛选出最佳的药物及制剂，认真制订并能够及时调整适当的用药方案(包括药物剂量、用药途径、用药间隔时间以及疗程等)，安全地治愈疾病BLPA产科合理用药用药前充分考虑在妊娠期、分娩期或产褥期的异常情况，做到兼顾孕产妇和胎儿、新生儿正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无害而又对孕产妇所患疾病最有效的药物，制定给药方案时重视产科特点，避免千篇一律，并随病情变化及时改换药物BLPA成年女性生理上特点：月经、妊娠、分娩、哺乳用药有其特殊性BLPA月经期：周期性子宫出血避免影响凝血机制激素类药妊娠期：某些药物可通过胎盘影响生长发育畸形死胎临产前：吗啡可抑制胎儿呼吸中枢哺乳期：不用减少乳汁分泌的药有些药是通过乳汁排泄的BLPA专科用药BLPA性激素类雌激素主要由卵巢和胎盘产生，肾上腺皮质以及男性睾丸也能产生少量雌激素主要经肝脏代谢，降解产物大部分经肾排出天然雌激素雌二醇雌酮雌三醇临床常用的多为其衍生物，代谢过程与天然雌激素相似BLPA药理作用：促进生殖器官、乳房及其他第二性征生长发育促进卵泡发育和排卵增强子宫平滑肌的收缩，提高子宫对缩宫素的敏感性对抗雄激素的作用对下丘脑和垂体有正、负反馈的调节作用促蛋白质合成及钙在骨骼中沉积促进水、钠储留BLPA不良反应浮肿恶心、腹胀乳房胀痛、乳腺增生阴道不规则出血子宫内膜增生精神抑郁BLPA种类及制剂苯甲酸雌二醇(EstradiolBenzoate)戊酸雌二醇(EstradiolValerate)雌三醇(Estriol)17-ß雌二醇炔雌醇(EthinylEstradiol,EE)妊马雌酮(ConjugatedEstrogens)尼尔雌醇(Nylestriol)己烯雌酚(DiethylstilbestrolDES)BLPA孕激素主要由黄体分泌，妊娠后由胎盘分泌。代谢途径与雌激素相同目前临床上常用的孕激素分天然和人工合成两类不良反应浮肿，溢乳，精神抑郁，视力改变BLPA药理作用在雌激素的基础上，进一步促进女性生殖系统和乳房的发育对抗雌激素的生理作用，抑制子宫收缩，抑制子宫内膜增生，将增生期子宫内膜转为分泌期对下丘脑进行负反馈调节，抑制FSH和LH的分泌，抑制排卵促进水钠的排泄兴奋下丘脑体温调节中枢，升温作用BLPA种类及制剂黄体酮(Progesterone)甲羟孕酮(MedroxyprogesteroneAcetate,MPA)甲地孕酮(MegesytolAcetete)炔诺酮(Norethisterone)己酸孕酮(HydroxyprogesteroneCaproate)孕三烯酮（gestrinone）利维爱(Livial)BLPA雄激素•主要来自肾上腺皮质，卵巢也分泌一部分•肝脏代谢，代谢产物经肾由尿排出•在女性是合成雌激素的前体•维持女性正常生殖功能的重要激素•目前临床应用的雄激素主要是睾酮的衍生物BLPA药理作用对男性，促进生殖器官和第二性征发育对女性，与雌孕激素共同完善及维持女性正常生殖功能及第二性征拮抗雌激素，抑制垂体及卵巢功能促进蛋白质合成BLPA不良反应女性男性化如多毛、痤疮、闭经、声音变粗等男性性早熟、性功能亢进长期应用可使精子生成受抑制肝脏损害BLPA种类及剂型甲基睾丸素(Methyltestosterone)丙酸睾丸素(TestosteronePropionate)苯丙酸诺龙(NandrolonePhenpropionate)十一烷酸睾酮BLPA功能性子宫出血（功血）Dysfunctionaluterinebleeding北京大学第三医院妇产科乔杰BLPA功能性子宫出血Dysfunctionaluterinebleeding功血定义:由于内、外因素的影响，引起神经内分泌系调节紊乱，主要是下丘脑-垂体-卵巢功能轴相互调节与制约失调，导致异常子宫出血，与全身或生殖道本身的器质性病变无关。BLPA卵巢功能生殖功能排卵形成黄体内分泌功能青春期生育年龄期更年期女性雄激素少量雌激素孕激素︵︶BLPA维持正常月经的三因素丘脑下--垂体--卵巢轴相互调节与制约正常卵巢功能正常子宫内膜对性腺内分泌反应性正常BLPA无排卵型70%~90%AnovulatoryDysfunctionalBleeding有排卵型Ovulatorymenstrualdysfunctionalbleeding,lutealplasedefect青春期功血无中期LH峰更年期功血FSH与雌激素排卵型月经过多黄体发育不全（功能不全）黄体萎缩不全（子宫内膜脱落不全）排卵期出血（中期出血）功血BLPA无排卵性功血病因•主因:促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化•诱因:机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑、垂体、卵巢，或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应BLPA病理生理•青春期:下丘脑垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（FSH呈持续低水平，LH无高峰形成）•更年期:卵巢功能衰退，卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。BLPABLPABLPABLPABLPABLPABLPA治疗原则：止血、调经、防止复发、恢复健康治疗方案个体化：根据年龄及病情、既往用药及治疗反应、生育要求等青春期:以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵更年期:以止血后调整周期，减少经量为主。BLPA治疗方法•⑴支持疗法:改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。•⑵药物疗法:内分泌治疗极有效。止血方法：1.一般治疗止血药、宫缩药、酌情给抗生素2.性腺内分泌治疗3.诊断性刮宫术4.手术治疗BLPA治疗方法•①止血雌激素适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）孕激素适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持）BLPA治疗方法②调整周期青春期雌、孕激素序贯疗法。更年期雌、孕激素联合应用或口服避孕药。③促排卵：克罗米酚、ＨＣＧ、ＨＭＧ、ＧｎＲＨａ治疗BLPA治疗方法•④手术治疗•以刮宫术最常见•子宫内膜去除术•子宫切除BLPA控制出血雌：使内膜增生，覆盖脱落表面孕：内膜产生分泌期变化，停药后类似正常脱落。不适用于已有严重贫血者雄：减少出血量，无立即止血作用增加子宫及血管张力，中和雌激素作用雌孕：下降，撤退（药）性出血雄：急骤下降，50%撤退出血（激素突然撤退）连续小量突破性出血（激素波动）雌：不能阻止孕撤血，除非雌激素量增加20倍孕：可能阻止雌激素引起的撤退出血BLPA雌二醇撤退出血停药5-7天大量合成孕激素撤退停药3-5天黄体酮撤退停药2-3天三合激素停药2-3天苯甲酸雌二醇2mg黄体酮12.5mg支丙睾25mg止血：迅速止血，最低有效剂量。合理选药剂量、给药途径、用药时间。因人而异，密切观察BLPA青春期功血止血方法：一般内分泌止血：乙烯雌酚6mg4mg2mg1mgqdx20天左右苯甲酸雌二醇2-6mg/imqd1-3mg/imBid黄体酮“药刮”黄体酮10mg/qdx5天调经：人工周期乙底酚1mg/qdx21天（第五天起）黄体酮10mg/imqdx5-10天BLPA更年期功血止血调经诱导闭经1.止血周期：诀诺酮（妇康）5-7mg每4-6小时给药一次，甲地孕酮（妇宁）8mg3-4次后改为8小时安宫黄体酮8-10mg一次根据血量决定给药量，每3天减药一次，每次减量不超过1/3维持量：诀诺酮（妇康）2.5-5mgqd甲地孕酮（妇宁）4mgqd安宫黄体酮4-6mgqd用至血止后15-20天BLPA雄激素：丙酸睾丸酮25-50mg/qdx3im不能单独用以止血，孕、雄合并用2.控制周期：有目的的撤退出血甲基睾丸素5mg/Bidx20天含服妇康片2.5mg/qdx22天第5天开始妇宁片4mg/qdx22天第5天开始雌孕合并应用,黄体酮10-20mg/qdx5BLPA有排卵功血发育不全黄体萎缩不全月经16-20天给黄体酮10-20mg/qdx5安宫黄体酮8-12mg/qdx5BBT上升3天起HCG1000-2000uqdx5-6天qodx5-6天BLPA排卵期出血治疗以不影响排卵为原则炔雌醇0.005(1片)-0.01mg月经第10天开始qdx10约为乙底酚0.1-0.2mgBLPA促排卵雌激素0.125mg-0.25mg乙烯雌酚,3-6周期hCG近卵泡成熟时1000Iuim2000Iuim次日5000Iuim第3天BBT上升后1000Iuqdx4-5次氯底酚胺（克罗米酚）月经第5天起50-150mgqdx5BLPA六预防复发为巩固疗效，防止复发，应1.孕激素周期治疗不短于3月2.增殖期子宫内膜不少于3月3.内膜增生过长6月4.囊腺样、腺瘤样增生内膜9-12月5.甲睾3-6周期BLPABLPABLPA促排卵药物氯底酚胺(Clomiphene,Clomid)人工合成的非甾体类促排卵药物结构和己烯雌酚相似药理作用强的抗雌激素作用和弱的雌激素活性作用于下丘脑雌激素受体，使之对雌激素水平不敏感，下丘脑释放更多FSH和LH，促进卵子的成熟BLPA适应证诱发排卵，恢复月经周期体内有一定雌激素水平的功能性闭经无排卵性功能失调性子宫出血多囊卵巢综合征黄体功能不全的不孕症不良反应潮热，乳房不适，下腹不适偶有脱发、恶心、呕吐BLPA种类及制剂氯底酚胺（氯米酚，舒经酚，克罗米酚）50mg/片月经第5天起50mg/d，连服5天无排卵，可增加剂量到100-150mgBLPA促性腺激素垂体前叶分泌受下丘脑促性腺激素释放激素的调控分泌促卵泡素(FSH)及促黄体激素(LH)常用的为其天然提取物BLPA药理作用FSH及LH作用于卵巢，促进卵泡发育成熟并分泌雌激素，雌激素作用于垂体，促其释放足量的促黄体激素，诱发排卵男性促使睾丸曲细精管发育，促进造精细胞分裂和精子成熟BLPA不良反应易导致多卵泡发育致多胎、早产、新生儿发育不成熟卵巢增大、卵巢过度刺激综合征腹痛、腹腔积血偶有过敏反应BLPA种类及制剂绝经期促性腺激素（HMG）人垂体前叶分泌的促性腺激素的天然提取每支含FSH及LH各75IU肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG)从孕妇尿中提取化学结构及生物活性与LH模拟女性自然月经周期的LH峰，使卵子最后成熟并从卵泡中排出；妊娠期黄体支持；可以促进男性睾酮的分泌用于无排卵性不孕症、黄体功能不足、功能性子宫出血、排卵功能障碍的不孕症、男性性机能减退症、少弱精症等BLPA高纯度促卵泡激素(Metrodin-HP)尿中提取75IUFSH几乎无LH促卵泡发育成熟避免了LH对卵泡不利的作用降低流产率可应用于多囊卵巢综合症者基因重组促卵泡激素商品名果纳芬（Gonal-F）75IUFSH适用于高龄妇女和卵巢反应较差的患者BLPA促性腺激素释放激素下丘脑释放，作用于垂体促使垂体释放促性腺激素目前常用为其类似物GnRH-a与受体的亲和力提高100－200倍，半衰期延长药理作用作用于垂体，促进其合成和分泌FSH、LH长期、大量使用又可使垂体自身功能处于抑制状态，使LH及FSH的释放减少，产生可逆性“药物去垂体”的作用BLPA不良反应垂体-卵巢轴功能低下类似绝经期综合征种类及制剂布舍瑞林（buserelin）醋酸那法瑞林（nafarelin）亮丙瑞林（leuprorelin）戈舍瑞林（goserelin）阿拉瑞林（alarelin）BLPA其他用药催产素