超声引导下神经阻滞

超声引导下神经阻滞河南省人民医院麻醉科朱永锋开展神经阻滞的意义对病人全身病理生理影响小完善的镇痛效果减少术后并发症减少阿片药物副作用改善术后恢复质量节约医疗费用•提高成功率和麻醉效果•提高安全性•减少局麻药用量•缩短起效时间•延长阻滞时间•提高病人满意度•适应范围更广准确超声引导下神经阻滞优点必备知识—常用的超声探头线阵探头（高频）•表浅的神经，不超过6cm--颈丛神经、臂丛神经、股神经、闭孔神经--坐骨神经(臀下入路、腘窝入路)--胸椎旁神经阻滞等•分辨率高--声束宽度约为普通银行卡厚度凸阵探头(低频）•深层的神经--腰丛、骶丛神经--坐骨神经（经典入路、转子间入路、前路）--胸椎旁阻滞•扫描范围广，分辨率低必备知识—四个操作手法•P(pressure,加压)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.•A(alignment,追踪)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.•R(rotation,旋转)--Thetransduceristurnedtooptimizetheimage•T(tilting,倾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections必备知识—外周神经显微解剖图1.神经外膜2.神经束膜3.神经内膜4.神经纤维束5.基质21534超声引导注射技巧•神经外膜外注射--理想位置•神经外膜内，神经束膜外--损伤神经几率较低--深部组织、老年人等超声不能避免--盲探时代主要注射部位--神经刺激仪注射几率较高•神经束膜内注药--绝对禁止阻力高？•无限的接近神经•注射部位沿神经切线方向--注入少量药物，看药液扩散--建立液体空间，调整进针方向•平面外技术--可以注入生理盐水，判断针头位置•避免同一神经通路二次损伤临床常用神经阻滞经验分享下肢部分上肢部分颈丛神经臂丛神经--肌间沟入路--锁骨上入路--肋锁间隙入路--腋窝入路肌皮神经肋间臂神经肘部神经股外侧皮神经股神经隐神经闭孔神经坐骨神经--臀下入路--腘窝入路--前路上肢部分—颈丛阻滞•胸锁乳突肌中点外侧，C4N根水平•注药观察药液包绕情况•膈N主要来源于C4，深丛阻滞注意•5ml局麻药即可颈浅丛阻滞臂丛神经阻滞--肌间沟入路•先找锁骨上N，头侧滑行寻找•侧卧位，永远避免从内侧穿刺，损伤颈A/V•C5-6神经干与中斜角肌之间注入麻药，降低膈N阻滞概率•注药观察药液包绕情况，适当调整•C7C8难、T1无法阻滞肌间沟臂丛神经阻滞采用短轴平面内技术在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进先深后浅，注射局部麻醉药10-15ml，可观察到局部麻醉药的扩散臂丛神经阻滞--锁骨上入路•臂丛中的腰麻？•打外围，绕神经•显肋骨，避胸膜采用短轴平面内技术，从探头外侧穿刺始终保持针与探头共面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中针尖深度不能超过第一肋水平针尖接近神经表面时注射局麻药，围绕神经扩散即可，总药量15-20ml锁骨上臂丛神经阻滞肋锁间隙（CCS）阻滞病人于平卧位，手臂外展90度探头平行于锁骨置于第二肋骨上，外侧靠近喙突从探头外侧进针，注射局麻药20-25ml臂丛神经阻滞--腋窝入路•记住解剖位置•平面内技术，全程显示针尖•轻压闭静脉，注药要回抽•血管周技术：桡、正中、尺N•肌间沟入路最佳组合，定点阻滞•肋间臂神经可以皮下注射外侧外侧肌皮神经•肱二头肌和喙肱肌之间•无需阻滞臂内侧皮神经和前臂皮神经肋间臂神经阻滞•胸骨角寻第二肋骨•胸小肌和前锯肌之间•不走行腋鞘，T2N皮支上肢外周神经阻滞精准阻滞，效果欠佳时补充•尺神经：位置表浅，避免尺神经沟（尺骨鹰嘴）注药•桡神经：肱骨内侧•正中神经：前壁正中，注意动脉，追踪技术下肢部分—股外侧皮神经阻滞•大腿外侧皮肤，减轻止血带反应•缝匠肌与阔筋膜张肌之间，寻三角，再追踪•仅有脂肪垫包饶，易损伤，尤其产科股神经阻滞•膝关节置换术可能是最痛的骨科手术•始终显示股动脉，髂筋膜内，外角进针，水分离技术•阔筋膜与髂筋膜之间--生殖股神经股支•三合一？髂腰肌隐神经阻滞•感觉神经，用于膝关节手术后镇痛，有利于早期运动•缝匠肌下，股动脉外侧---初学者的福音闭孔神经•大腿内侧，尤其是膝关节内侧•先找股动脉，往内滑动•上下找亮点，加压、倾斜外侧闭孔神经阻滞选择高频超声探头采用短轴平面内技术，深度3.5-5cm在耻骨肌深处分为前支和后支，骑跨于短收肌之上坐骨神经阻滞--臀下入路•同时阻滞股后皮神经•选择打切线，位置尽量靠近头侧，严防止血带二次损伤股二头肌坐骨神经坐骨神经阻滞—腘窝入路•初学者容易操作•阻滞坐骨神经分合处--效果更佳前路坐骨神经阻滞位置较深，需用低频凸阵探头将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧短轴平面内技术，探头外侧进针在股动脉、股骨小转子之间，把针尖推进至坐骨神经表面，注射20ml局麻药病例介绍患者信息：女性，37岁，因“车祸伤后昏迷3小时”入院既往病史：3年前因“二尖瓣狭窄”行“球囊扩张术”诊断资料：1.多发伤：脑损伤，双肺挫裂伤，左股骨远端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折2.失血性休克手术方式：左股骨远端骨折切开复位内固定术股神经阻滞闭孔神经阻滞股外侧皮神经阻滞坐骨神经阻滞患者：男性，85岁，糖尿病、高血压10余年，血压最高200/90mmHg，拟行“右足第4、5趾扩创术”椎旁阻滞（PVB）交感神经阻滞、消除应激反应显著减少阿片药物用量抗凝治疗病人仍可考虑改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日椎旁阻滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛2020/2/9TAP阻滞腹直肌鞘阻滞总结安全永远是第一位---看清左右再动手---超声引导尽量避免神经损伤解剖，解剖，解剖超声解剖学与相应的解剖学相吻合---局部解剖、断层解剖、3D解剖---超声下的2D平面图形解剖学好超声没有捷径---勤学苦练，内外兼修---善思善行，华丽蜕变