超声引导下胸段椎旁阻滞

胸椎旁神经阻滞梁广明•椎旁阻滞--似乎被遗忘的胸科术后镇痛方式•北医英国皇家麻醉学院麻醉学论坛2010年4月10号已经落下帷幕。FangGaoSmith教授讲的课题里面提到的椎旁阻滞（paravertebralblock，PVB）应用于肺癌术后镇痛，引起了会场上的广泛共鸣，似乎多人未做过，也不是很了解，当时讨论了很长时间。•据Gao教授介绍，在英国一般肺癌手术事先做好椎旁阻滞，有事先采取单次注射，减轻术中麻醉药用量的方式，也有置管留作术后镇痛的方式。而据说在美国多数麻醉医生的习惯可能是术前先置管，术中不用，术后再给药用来镇痛。（待美国麻醉医生证实）•PVB与硬膜外阻滞相比，具有只阻滞一侧肢体，用药量低，局麻药毒性小，不影响隔肌运动，对呼吸影响小，低血压发生率低于硬膜外阻滞，局麻药、阿片类镇痛药等药物很少通过硬膜外进入蛛网膜下腔，并发症几率少等优点。•椎旁神经阻滞是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。•【宋建防，周赞宫，王明山，宋力.椎旁神经阻滞对肺癌患者术后镇痛的效果观察.广东医学.2006,8(27):1212-1213.】•Thoracicparavertebralblockisperformedbyinjectingalocalanaestheticsolutionintotheparavertebralspace,whichcontainsthethoracicnerves,theirbranches,andthesympathetictrunk.【C.Luyet,U.Eichenberger1,R.Greif,A.Vogt1,Z.Szu¨csFarkasandB.Moriggl.Ultrasound-guidedparavertebralpunctureandplacementofcathetersinhumancadavers:animagingstudy.BritishJournalofAnaesthesia102(4):534–9(2009)】•胸椎旁神经阻滞注射局部麻醉剂溶液进入椎旁间隙进行的，其中包含的胸神经，其分支机构，与交感神经干。•美国eichenberger1，R.格瑞夫，A.vogt1，Z.深圳大学¨CS法卡斯和Bmoriggl。超声引导下椎旁穿刺和导管：尸体解剖成像研究。英国麻醉杂志102（4）：5349（2009）】–什么是椎旁阻滞？椎旁神经阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。胸椎椎旁阻滞的适应症（1）用于肋间神经痛、肋骨骨折、带状疱疹、胸部外伤疼痛等症的治疗。（2）可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴随有内脏神经痛症状的交感神经痛、胸椎痛等痛症。（3）开胸手术麻醉以及后镇痛。PVB与椎管内麻醉的区别•PVB指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。•椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。胸段椎旁阻滞的解剖基础操作方法：•方法一：手术体位(侧卧位)，选择T4棘突向术侧旁开2-2.5=cm为穿刺点，用22号腰麻穿刺针垂直皮肤进针，针尖触到横突后，向头侧或尾侧调节针尖方向，针尖滑过横突后继续进针1cm，回抽无血和气体后一次性注人0.5%罗呱卡因，用量0.3ml/kg。•【宋建防，周赞宫，王明山，宋力.椎旁神经阻滞对肺癌患者术后镇痛的效果观察.广东医学.2006,8(27):1212-1213.】•方法二：患者在全麻诱导后侧卧位，给予术侧T3～T7椎旁神经阻滞，采用20号套管针，找到胸椎棘突后旁开2.5～3cm，在棘突的最高点垂直皮肤进针，进针2～4cm可触到下一椎体横突，碰到横突后针尖改向头侧滑过横突上缘1～1.5cm，单次注入0.5％罗哌卡因，每点5ml。•【徐益萍，吴东进，吴蔚宇，徐美英.胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者静脉镇痛效果的影响.临床麻醉学杂志.2009,2(25):133-135.】•具体操作是在手术关胸前，于切口所在肋间相当于肋骨颈处经壁层胸膜，用18G硬膜外穿刺针往后往内的椎板方向穿刺，进针约0.5cm后出现阻力消失后回抽无血液或脑脊液，注气或注液无阻力感即可判断为椎旁间隙，置一根硬膜外导管1-2cm后退针，然后再用硬膜外穿刺针白手术切口后端于壁层胸膜外将导管尾端引出体表稳妥固定，整个过程约需5min。•【黄燕娟，邹建平，韦涌初，曾建业，陆炳德.经胸膜穿刺置管持续椎旁阻滞用于剖胸术后镇痛的临床研究中国现代医学杂志。2003，5（10）：53-55.】该文作者认为：经胸膜穿刺置管于椎旁间隙，无导管滑脱、折断、堵塞、穿刺点出血或导管误入硬膜外间隙及蛛网膜下腔等置管并发症，说明了经胸膜穿刺置管行椎旁阻滞是可行的。椎旁神经阻滞thoracicparavertebralblock_标清.flv超声引导下椎旁阻滞的优势•1.可直视神经结构、邻近解剖结构（尤其各种变异）和局麻药的扩散情况，减少并发症的发生。•2.减少局麻药的用量，从而降低其导致的全身毒性。•3.提高神经阻滞效率，延长围术期镇痛时间，提升了患者的满意度。超声引导TPVB优势•对于有凝血功能稍有障碍，但是又不适合全身麻醉的患者可以选用椎旁阻滞•研究表明，椎旁阻滞镇痛效果可比椎管内麻醉，但是其并发症或者术后不良反应明显低于椎管内麻醉。•一个节段行TPVB，药物可以向上下多个节段扩散。胸椎椎旁阻滞的禁忌症•（1）穿刺部位感染。•（2）严重解剖结构异常（？）•（3）局麻药过敏者。椎旁矢状位的超声图像平面内法（IN—PLANE）平面内法（IN-PLANE）平面外法(OutofPlane)超声引导下TPVB操作•体表定位，根据手术部位确定阻滞的位置•通常脊柱中线旁开2.5-3cm。但是应该在超声下定位更为准确。•在超声下明确重要解剖标志的超声图像（棘突，横突，胸膜，肋横突韧带）•超声引导下0.25%罗哌卡因椎旁双侧阻滞+1:200,000肾上腺素行双侧胸段椎旁阻滞（0.5ml/kg/侧）•超声频率为10---5MHz；探头为直线探头。•穿刺针为18G胸部PVB可能发生的并发症•包括穿刺误入蛛网膜下腔、硬膜外腔、血管和胸腔，然而进行规范的操作，上述并发症完全可以避免。超声引导下椎旁阻滞的不足•1对超声设备性能要求高。•2操作者须具有一定的超声学知识和技能。谢谢