超声引导下腰方肌阻滞

超声引导下腰方肌阻滞汇报人：左天地CarlKoller:1884年9月15日，海德堡眼科会议，可卡因用于角膜表面麻醉WilliamStewartHasted:1885年报道了可卡因神经阻滞用于千余例小手术（NYMedJ）现代部位麻醉的历史异感法：直接主观体验神经刺激器：间接客观征象超声：直接/间接客观征象外周神经的定位技术文献最早报道超声用于定位神经阻滞：1978年LaGrangeP等利用多普勒超声间接定位锁骨上动脉实施锁骨上臂丛阻滞早期超声下的神经TheErectorSpinaeBlock:planeandsimple.El-BoghdadlyK.Anaesthesia.2017Apr,72(4):434-438.发展历史筋膜平面阻滞FascialPlaneBlocks发展历史腰方肌阻滞是近年来一种新型的躯干神经阻滞技术，最早由Blanco于2007年提出，适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛。研究表明，与腹横肌平面阻滞(TAPB)比较，QLB能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，镇痛效果更好、持续时间更长，在临床上具有广阔的应用前景。腰方肌起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突，止于髂嵴上缘。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。腰方肌解剖结构后面观横断面前面观操作方法第一步：找到TAP肌群将探头横向放置在髂棘上方腋中线的位置，可以很容易的看到腹横平面的几层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）图中左上角彩色的三层肌肉为TAP肌群，黄色的为腰方肌，右下角红色为竖脊肌操作方法第二步：找到腰方肌向后方滑动探头，TAP肌群收尾处可见椭圆形的肌肉即为腰方肌操作方法第三步：通过横突确认腰方肌根据腰方肌附着于横突的特点，朝头尾端左右滑动探头找到横突，横突指向的肌肉即为腰方肌操作方法第四步：选择注药位置目前有四种注药位置，分别为：►QL1腰方肌前外侧路►QL2腰方肌后路►QL3腰方肌前面►腰方肌肌肉内进针方法：平面内从前向后进针（供参考）参考剂量：单侧0.375%罗哌卡因20ml外侧路QLB是在QL前外侧、与腹横筋膜的交界处注药，首次于2007年由Blanco在7例腹壁成形手术患者中成功实施。局麻药扩散方式与后路TAPB相似，可向胸段椎旁间隙扩散四种不同入路四种不同入路后路QLB注药位置位于QL的后侧、竖脊肌的外侧缘、称之腰筋膜三角的区域。该方法相较于其他方法注药位置更浅表，超声显像更清晰,且针尖与腹膜之间隔着QL，操作更安全，避免腹膜内注射及肠损伤的风险四种不同入路前路QLB注药位置在QL前侧，超声引导下针尖穿破其腹侧筋膜，在QL和腰大肌之间注药，注药后可观察到QL受压征象.四种不同入路肌肉内QLB是在QL肌肉内注药，超声引导下找到QL，探头稍向尾端倾斜以显示QL的最大截面，平面内进针，针尖前行直到穿破QL的筋膜进入肌肉内进行注药。这种阻滞方法操作相对简单易行，但作用机制目前尚不明确，可能与局麻药渗出至TLF有关.四种不同入路局麻药直接作用于胸腰筋膜（TLF）是QLB的主要作用机制TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路，其本身亦分布有脊神经分支（L1—L3脊神经后支的外侧支由此穿过分布至臀区上部皮肤）及交感神经，并富含机械性刺激及疼痛感受器注射在QL周围的局麻药可通过TLF、继而通过腹横筋膜及弓状韧带等向胸段椎旁间隙进行扩散，达到椎旁阻滞的镇痛效果。作用机制Carline等对外侧路、后路及前路3种入路方法的药物扩散进行比较，对10具尸体分别用３种入路方法（分别为3、3、4具）注射染料，结果显示：外侧路QLB和后路QLB组中均有两具的染料是在TAP平面内扩散，而前路QLB组4具标本中的染料都局限在腰大肌和QL的肌间隙，并且都向L1—L3的神经根处扩散。局麻药的扩散分布一项双盲、随机对照研究观察48例剖宫产术后行QLB的产妇，观察组与对照组分别推注0.125%布比卡因与生理盐水（均为0.2ml/kg），结果显示观察组产妇术后6、12h的吗啡用量及术后6、12、24、48h的吗啡需求量均明显低于对照组；另外，术后4、6、12、48h观察组产妇安静和运动时VAS评分均明显低于对照组.产科临床应用Blanco等针对76例行剖宫产术的产妇随机实施QLB与TAPB进行术后镇痛的比较，结果显示，QLB组术后12、24、48ｈ吗啡使用量明显少于TAPB组，QLB组的中位镇痛作用时间超过24h。产科临床应用Murochi等将QLB用于11例腹腔镜卵巢手术患者的术后镇痛，并且与TAPB进行比较。结果显示，QLB作用时间明显长于TAPB，并且阻滞范围更广（前者阻滞范围为T7~T12，后者为T10~T12），安全性更高（血药峰浓度前者后者）妇科临床应用Cardoso等报道1例化脓性腹膜炎行开腹胃切除手术，应用QLB2可减轻术后疼痛而避免阿片类药物的使用;普外科临床应用Baiday等报道了5例行肾盂成形术的患儿，年龄3～5岁，体重12～18kg，全麻诱导插管后实施前路QLB法，单次推注0.2%罗哌卡因0.5ml/kg。术中除了诱导插管时给予的芬太尼外全程未再追加阿片类镇痛药，术后需要追加吗啡镇痛的中位时间为5h，最长为8h.儿科应用Ueshima等报道两例全髋关节置换术的老年患者，采用前路QLB单次注药后并置管用作术后镇痛，导管在目标位置留置长度为4cm，接PCIA泵，配方为0.125%左布比卡因，背景剂量6ml/h，初始剂量3ml，锁定时间30min。两例患者术后PCIA按压次数均为0，且均未使用其他镇痛药直至出院.骨科应用Ueshima等报道1例QLB3用于股骨骨折切开复位内固定手术的麻醉，认为QLB3可能会阻滞腰丛从而完成手术。骨科应用穿刺部位感染血肿器官（肾脏、肠管等）损伤低血压和心动过速下肢肌力减弱并发症并发症Sa等报道，在对两例全胃切除术、右半结肠切除术的患者实施后路QLB后30～40min，出现严重的低血压和心动过速，推测原因是局麻药向头端扩散至胸段椎旁和硬膜外间隙产生的交感阻滞而导致.并发症Ueshima等回顾2382例实施QLB的患者，包括外侧路771例、后路1485例、前路81例及肌肉内QLB45例，分析后发现4种入路的股四头肌肌力减弱发生率分别为1%、19%、65%及0%，以前路的发生率最高.QLB是一种新型的躯干神经阻滞技术，局麻药可扩散至胸段椎旁间隙阻断交感，因此能够阻断内脏痛。与腹壁神经阻滞技术比较，其镇痛效果更好、镇痛持续时间更长。QLB应用于围术期镇痛可减少术中全麻药用量，也可作为术后多模式镇痛的一部分。外侧路、后路及肌肉内QLB可应用于腹部手术，前路可应用于腹部及下肢手术。未来需要更多扩散机制方面的研究以及围术期镇痛的临床随机对照研究。小结