95中医诊断学(辨证-脏腑)

中医诊断学辨证第三节脏腑病辨证概念:脏腑病辨证即是辨别脏腑病的证候。它是利用四诊的方法，八纲辨证的原则，结合脏腑经络、气血阴阳、病因病机等理论，进行分析、归纳，以辨明病位、病性、邪正盛衰的一种辨证方法。症状││脏腑★四诊所得体征│→分析、判断→病证的│病因病性其它资料││邪正盛衰意义:1、诊断杂病的基础脏腑病辨证主要用于诊断杂病，是临床各科疾病的诊断基础，是中医辨证体系的重要组成部分，是八纲辨证的深化。脏腑辨证能具体地辨认病证所在的脏腑部位及病因病性，从而使治疗有更强的针对性。2、与其他辨证方法的关系脏腑病辨证与六经、卫气营血、三焦辨证不同，后者主要是运用于外感病的辨证方法。但就所辨疾病的病位而言，也都与一定的脏腑有关，故掌握了脏腑病辨证，更有利于其他辨证方法的掌握。内容:1、脏腑病证：包括脏证、腑证，按表里关系以脏带腑进行学习。2、脏腑兼证：包括两脏（或腑）以上相合的证以及与脏腑相关的证。一、心与小肠病辨证心的病证：有虚有实，虚证多由久病伤正，禀赋不足，思虑劳神过度等因素，导致心气、心阳、心血、心阴亏耗；实证多因痰阻、火扰、寒凝、瘀滞等因素所致。常见症状为：心悸，怔忡，心烦，心痛，失眠多梦，健忘，神昏，谵语，舌痛，舌疮等。小肠病证：小肠实热。常见症状为：小便赤涩、灼痛。小肠虚寒与小肠气痛，分别见于脾阳虚和寒滞肝脉的病证中。心气虚证概念：心气虚证是指心气不足以致血运无力，心不藏神所表现的虚弱证候。临床表现：心悸或怔忡，失眠健忘，面色淡白，短气，常自汗出，神倦乏力，舌淡苔白。脉虚或弱或结代。辨证要点:1、具有久病体弱，暴病耗伤心气，或禀赋不足，老年脏气虚衰，或思虑劳神太过等病因病机。2、有气虚的症状表现，如面色淡白，短气，懒言，自汗，神倦乏力，舌淡，脉虚或弱。3、因血运无力，心神失藏，故有心悸或怔忡、失眠多梦等确定病位在心的主要依据。心阳虚与心阳暴脱证概念:心阳虚证是指心阳虚衰，失其温养的虚寒证候。心阳虚至极危重阶段称为心阳暴脱，多为突然发生。临床表现:心悸或怔忡，短气，面色恍白，畏寒肢冷，或自汗，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力或弱。或突然面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，神志模糊或神昏，脉微欲绝。心阳虚与心阳暴脱证辨证要点：1、心阳虚多由心气虚发展而来，故有心悸或怔忡、自汗、舌淡、脉弱等心气虚的症状表现。2、阳虚则寒，故有畏寒肢冷、面色恍白、舌淡胖苔白滑、脉迟无力等“内寒”症状。3、若突然出现面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等症，是阳气暴脱的危重表现。4、心阳虚与心气虚的鉴别：心气虚病情轻，无内寒表现；心阳虚病情重，有内寒表现。心血虚证概念：心血虚证是指心血不足，失其濡养所表现的证候。临床表现：心悸，失眠多梦，健忘，面色白而无华或萎黄不泽，头晕目眩，唇舌淡白，脉细无力。辨证要点：1、有失血、劳神过度、久病等耗伤营血；或脾虚、肾精不足致血液生化乏源导致血虚的病因病机。2、有面色无华或萎黄，头晕目眩，唇、舌淡白，脉细无力等血虚症状体征。3、因血虚，心藏神功能失常，故有心悸、失眠多梦、健忘等定位在心的表现。心阴虚证概念：心阴虚证是指心阴耗损，虚热内扰所表现的证候。临床表现：心悸，失眠多梦，健忘，形体消瘦，口燥咽干，潮热，颧红，盗汗，五心烦热，舌红绛少苔或无苔，脉细数。辨证要点：1、具有久病汗、吐、下太过，温热病后期等耗伤阴液，或肺肝肾阴虚，导致液亏心伤的病因病机。2、有阴虚的主要症状表现：如形体消瘦、咽干口燥、午后潮热、颧红、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等。3、因阴虚阳亢，虚热内扰心神，故有心悸、心烦、失眠多梦、健忘等定位在心的症状表现。4、心血虚与心阴虚的鉴别：两者均有心悸、失眠多梦、健忘等症状，而心血虚有一般血虚的表现，无虚热之象；心阴虚有一般阴虚的表现及虚热之象。心火亢盛证概念：心火亢盛证是指心火炽盛所表现的实热证候。临床表现：心烦，失眠，甚则狂躁谵语，或口舌生疮，或吐血衄血，面色红赤，口渴冷饮，小便短赤，大便秘结，舌尖红赤或有芒刺，苔黄，脉数有力。辨证要点：1、有外感火热之邪，或情志化火内发、过食辛热之品，以致心火炽盛的病因病机。2、具有实热的症状表现：如发热、口渴、面赤、尿赤便秘、舌红苔黄、脉数有力等。热迫血妄行则吐血衄血。3、有火热内扰心神的特征性症状体征，如心烦失眠，甚或狂躁谵语。心开窍于舌，火热上炎，则见舌尖红赤，或生芒刺，或口舌生疮。心脉痹阻证概念：心脉痹阻证是指由各种病邪导致心脉阻痹，血行失常所表现的证候。临床表现：心悸或怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背臂内侧，时痛时止。或痛如针刺，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代；或闷痛，身体肥胖，多痰，身重困倦，舌胖苔厚腻，脉弦滑；或剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉迟或沉紧；或胀痛，舌淡红或暗红，苔薄白，脉弦。心脉痹阻证辨证要点：1、因心脉痹阻不通，故本证的临床表现特点是心悸或怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背臂内侧，时痛时止。2、本证常见于中老年体质虚弱，心之阴阳气血不足，因瘀血、痰浊、寒凝、气滞而导致发作，证属本虚标实。3、瘀血内阻心脉以刺痛为特点，伴有舌紫暗，有瘀斑、瘀点，脉涩等症状体征；痰浊停聚心脉以憋闷疼痛为特点，伴有体胖多痰，身重困倦，苔白腻，脉沉滑等症状；阴寒凝滞心脉以突发剧痛，得温痛减，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉迟或沉紧等；气滞心脉以胀痛为特点，与情志有关，舌淡红苔薄白，脉弦等。4、心脉痹阻严重时，可致心阳暴脱。痰迷心窍证概念：痰蒙心神证是指痰浊蒙闭心神，以精神、神志异常为主要表现的证候。临床表现：面色晦滞，脘闷呕恶，神志模糊，喉中痰鸣，甚则昏不知人，苔白腻，脉滑。或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，自言自语，举止失常。或突然仆地，不省人事，口吐痰涎，喉中痰鸣，两目上视，四肢抽搐，口中如猪羊叫声。痰迷心窍证辨证要点：1、本证有七情所伤，致气结痰凝，或外感湿浊邪气，阻滞气机，以致痰浊阻闭心神的病因病机。2、因痰浊阻闭心神，故以神志不清、喉中痰鸣、苔白腻、脉滑为主要依据。3、病因病机不同，症状表现有异：如肝郁气结痰凝，痰浊上蒙心窍，可见精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，自言自语，举止失常之癫证；肝风挟伏痰上蒙心窍，可见突然仆地，不省人事，喉中痰鸣，口吐痰涎，两目上视，四肢抽搐等痫证发作状态；外感湿浊之邪，湿遏中焦，浊气上泛，故见面色晦滞；胃气上逆则脘闷呕恶；湿聚酿痰上涌蒙蔽心神，则意识不清，甚或昏不知人。痰火扰心证概念：痰火扰心证指由于火热痰湿之邪侵扰心神，以精神、神志异常为主的证侯。临床表现：发热，气粗，面红目赤，痰黄稠，喉中痰鸣，躁狂谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。或心烦失眠，胸闷，或狂越妄动，打人骂人，弃衣毁物，哭笑无常，胡言乱语。辨证要点：1、有火热邪气所致的实热表现：如发热，气粗，口渴，面赤，尿赤便秘，舌红苔黄，脉数。2、有痰浊内盛的表现：如吐痰黄稠，胸闷，喉中痰鸣，苔腻，脉滑。3、由于痰火内扰，心神失常，表现心烦不寐，甚则狂越妄动、打人毁物、胡言乱语、哭笑无常、神昏谵语等定位在心的主要依据。小肠实热证概念：小肠实热证是指心移热于小肠所表现的证候。临床表现：心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道灼痛，或尿血，舌尖红赤苔黄，脉数。辨证要点：1、因心移热于小肠，故以小便赤涩、尿道灼痛、尿血为主的特征性症状。2、有心火炽盛的症状表现：如心烦、口舌生疮、舌尖红赤、口渴、便秘、苔黄、脉数等。二、肺与大肠病辨证肺的病证：分虚实两大类，虚证多见肺气虚和肺阴虚，实证多由风寒燥热等外邪侵袭或痰浊阻肺所致。常见症状有：咳嗽咯痰，气喘，或少气不足以息，声嘶，咯血，胸痛。大肠病证：常由湿热内侵或津液不足所致。常见症状有：便秘，泄泻，便脓血等。肺气虚证概念：肺气虚证是指肺气不足而致功能活动减弱所表现的证候。临床表现：咳喘无力，或少气不足以息，活动益甚，痰液清稀，声音低怯，神疲乏力，懒言少语，或自汗，畏风，易于感冒，面色淡白，舌淡嫩，脉虚。辨证要点：1、有久咳久喘耗伤肺气，或体弱多病，或脾肾亏虚导致肺卫气虚的病因病机存在。2、具有气虚的表现，如少气懒言、神疲乏力、面色淡白、舌淡嫩、脉虚等。3、有定位在肺的证据：如由于肺气虚，则宗气不足而出现咳喘无力、咯痰清稀、动则气短、声音低怯等症；肺合皮毛，肺气虚致卫外不固，腠理疏松，因而自汗、畏风、易感冒。肺阴虚证概念：肺阴虚证是指肺阴亏耗，虚热内扰，肺失清肃所表现的证候。临床表现：干咳无痰，或痰少而粘难以咯出，甚或痰中带血，声音嘶哑，形体消瘦，口燥咽干，午后潮热，五心烦热，盗汗，颧红，舌红少苔或无苔，脉细数。辨证要点：1、本证具有久咳伤阴，或痨虫袭肺，或温热病后期阴津损伤的病因病机。2、具有一般阴虚内热的表现：如形体消瘦，咽干口燥，午后潮热，五心烦热，颧红，盗汗，舌红少苔或无苔，脉细数。3、有定位在肺，肺失清肃的表现：如干咳无痰或痰少而粘，难以咯出，声音嘶哑；虚火灼伤肺络则痰中带血。4、若兼见神疲、短气、乏力，则为肺气阴两虚证。风寒束肺证概念：风寒束肺证是指风寒外袭，肺卫失宣所表现的证候。临床表现：咳嗽，痰清稀色白，甚或气喘，喉痒或痛，鼻塞流清涕，恶寒，微微发热，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。辨证要点：1、有感受风寒邪气的病史，属新病。2、有风寒犯表的证据：风寒犯表，皮毛闭塞，营卫不通而出现恶寒发热、头身痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等症状。3、有定位在肺的依据：风寒束肺，肺卫失宣，故见咳嗽或气喘、痰清稀色白、喉痒或痛、鼻塞流清涕等症状。风热犯肺证概念：风热犯肺证是指风热之邪侵犯肺卫所表现的证候。临床表现：咳嗽痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，咽喉疼痛，发热，微恶风寒，口微渴，微汗出，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。辨证要点：1、有外感风热邪气的病史，属新病。2、有定位在肺的证据：风热犯肺，肺失宣肃，见咳嗽，痰稠色黄，鼻塞，咽喉肿痛。3、有风热表证的表现：如发热微恶风寒，头身痛，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。热邪壅肺证概念:热邪壅肺证是指热邪壅盛，肺失宣肃所表现的实热证候。临床表现:壮热，咳嗽痰稠色黄。气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或胸痛咳吐脓血腥臭痰，或衄血、咯血，口渴冷饮，面赤，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。热邪壅肺证辨证要点：1、具有温热之邪从口鼻而入，或风寒之邪入里化热犯肺的病因病机。2、具有里热实证的表现：如壮热，口渴冷饮，便结尿赤，舌红苔黄，脉滑数。3、有定位在肺的证据：热邪壅肺，肺气上逆，则见咳嗽痰稠色黄，气喘息粗；痰热阻滞气道或肺络，则见鼻煽或胸痛；血腐成脓则咳吐脓血腥臭痰，此属肺痈溃脓期。4、风热犯肺与热邪壅肺两证的鉴别要点：前者邪犯肺卫，伴有风热表证，病程短，病情轻；后者热壅肺脏，病在里，伴有实热证，病情重，病程相对较长。燥邪犯肺证概念：燥邪犯肺证是指秋令燥邪侵犯肺卫所表现的证候。临床表现：干咳无痰或痰少而粘难咯，口、鼻、唇、舌、咽喉干燥，皮肤干燥，或胸痛咯血，微有发热恶寒，舌苔薄白或薄黄，脉浮细。辨证要点：1、有外感秋令燥邪的病史。2、有燥邪伤津的症状表现：如口、鼻、唇、舌、咽喉干燥，皮肤干涩等。3、以干咳无痰或痰少而粘难咯、胸痛、咯血等为病位在肺的主要表现。4、伴有表证症状，如发热恶寒、脉浮。5、燥邪犯肺与肺阴虚的鉴别要点：前者属新感，为实证，伴有表证；后者属内伤，为虚证，伴有阴虚内热的表现。痰湿阻肺证概念：痰湿阻肺证是指痰湿阻滞，以致肺气上逆所表现的证候。临床表现：咳嗽痰多质粘，易于咯出，胸闷，甚则气喘痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑。辨证要点：1、本证有外感风寒湿邪，或脾虚失其健运，或久咳伤肺，以致输布水液功能失常，湿聚生痰，阻滞于肺的病因病机。2、有一般痰湿的表现：如痰白量多质粘，易于咯出，舌苔白腻，脉滑。3、有定位在肺的主要表现：由于痰湿阻滞于肺，肺气上逆则见咳嗽多痰；痰湿阻滞气道，肺气不利则胸闷、气喘痰鸣。大肠湿热证概念：大肠湿热证是指湿热阻滞大肠，传导失司所表现的证候。临床表现：腹痛，下痢便脓血，里急后重；或暴注下泻，气味臭秽，肛门灼热，小便短赤，或口渴，或恶寒发热，或发热，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。