妊娠期用药

妊娠期用药毛春仙建德市妇幼保健院病例（Ⅰ）•孕妇孕6个月，腹泻、恶心呕吐3天，内科诊断为急性胃肠炎。•孕妇认为孕期不能用药，不进行治疗。•3天后出现宫缩，宫口开大，难免流产，胎儿死亡。病例（Ⅱ）•产妇产下一男婴，数月后发现婴儿为先天性耳聋•经儿童医院确诊为先天性听神经受损耳聋•产妇回想早孕时曾应用环丙沙星针静滴3天妊娠期合理用药原则慎用药物：有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物；合理用药，清楚了解孕周，严格掌握剂量、时间用药途径，及时停药。正确选择药物，掌握药物的ABCDX分类妊娠期合理用药原则使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。妊娠期药物代谢特点药物的消化吸收：药物分布：药物与蛋白结合：口服吸收更安全皮下或肌肉效果差静脉起效快孕期血清白蛋白血清游离药物血液稀释，药物需要量高于非孕期妊娠期药物代谢特点肝脏的代谢药物的排出胆汁淤积药物肝胆廓清减慢肾血流增加，药物排出增加药物对胚胎不良的影响受精后1-2周胚泡形成：受精后3-8周：大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。胎儿各器官分化时期器官孕周123456789101112脑眼心四肢牙耳唇腭腹药物对胚胎不良的影响受精8-14周：孕14周以后：药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。药物对胚胎不良的影响药物剂量、时间：用药途径：口服经肝脏解毒故毒性低药物剂量、时间对胎儿造成畸形可能性孕期用药的非致畸性有害影响IUGR：中枢神经系统抑制：与镇静剂、麻醉剂应用有关，表现为：新生儿呼吸抑制、呼吸不规则孕中期以后药物可影响胎儿生长发育，而致IUGR，发生率2％-10％。相关药物：苯妥英钠、酒精、利血平心得安等。孕期用药的非致畸性有害影响核黄疸：肾毒性、耳毒性：胎儿、新生儿出血：孕妇应用抗凝剂氨基糖甙类、奎诺酮类磺胺类与胆红素竞争游离胆红素脑组织变性胎儿脑组织胎盘孕期用药的非致畸性有害影响胎儿甲状腺肿大：新生儿低血糖：新生儿免疫抑制：孕妇患糖尿病，口服降糖药所致孕妇甲亢而用抗甲状腺药物，抑制胎儿甲状腺功能TSH甲状腺肿大、甲减母亲长期应用皮质激素类药物FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类A有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药，例如多种维生素等。B在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几种常用的药物属于此种，例如：青霉素类。C对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物或处方属于此类。D已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。例如：卡马西平和本妥英FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类X已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常。孕期用药的选择抗感染药物可选用：青霉素类氨苄青霉素首选头孢菌素较安全大环内酯类红霉素可用克林霉素相对安全抗感染药物可选用：克霉唑和制霉菌素甲硝唑不能在早孕时应用孕妇慎用抗结核药：乙胺定醇可在孕期作阴道局部用药抗感染药物不可选：氨基糖甙类：四环素类：氯霉素：抑制骨髓四环素、土霉素、强力霉素丁卡庆大链霉素影响骨骼和牙齿发育肾毒性耳毒性丁卡庆大链霉素抗感染药物不可选：氟奎诺酮类磺胺类抗叶酸血小板减少溶血抗结核利福平异烟肼阿昔洛韦不可逆的软骨损害对细胞α-DNA聚合酶有抑制作用常用抗感染药物FDA分类抗菌素：青霉素族PenicillinsB头孢菌素族CephalosporinsB红霉素ErythromycinB(替代青霉素耐药)甲硝唑MetronidazoleB呋喃妥英NitrofurantoinB（泌尿道）常用抗感染药物FDA分类磺胺类SulfanmidesB四环素类TetracyclinesD万古霉素VancomycinC甲氧苄氨嘧啶TrimethoprinC(TMP)磺胺曾效剂常用抗感染药物FDA分类氨基糖甙类AminoglycosidesC/D氟奎诺酮类FluoroquinolonesC环丙氟沙星Ciprofloxacin(泌尿系统抗感染)诺氟沙星Norfloxacin(动物实验有不可以回逆的骨损害)奥氟沙星Ofloxacin(一般考虑不用，除非耐药菌株)常用抗感染药物FDA分类氨曲南AztreonamC(菌克单)(单环类抗菌素)泰能Imipenem-cilastatinC(伊米配能)常用抗感染药物FDA分类抗真菌氟康唑FluconazoleC伊曲康唑ItraconazoleC两性霉素AmphotericinB灰黄霉素GriseofulvinD(治疗皮肤、指甲、头皮感染，有报告联体双胎，动物实验子代神经系统骨骼系统异常)常用抗感染药物FDA分类抗病毒药：无环鸟苷AcyclovirC用于herpsvirusVaricella-zostervirus更昔洛韦GranciclovirC常用抗感染药物FDA分类叠氮胸苷B/CZidovudine抗HIV(Azidothymidine)Zalcitabine(ddc)抗HIVDidanoxyinosine(ddI)抗HIVStavudine(dtt)抗HIV奎宁QuinineD常用抗感染药物FDA分类抗原虫及蠕虫类：氯喹ChloroquineC林丹LindaneC灭鼠药抗虫灭PyrantelC甲苯吡咪MebendazoleC驱肠虫药(鞭虫、蛔虫、蛲虫、钩虫)降压镇静药可用：硫酸镁肼屈嗪甲基多巴硝苯地平孕早期慎用安全临产前后大量应用，出生新生儿可出现肌张力地下、呼吸抑制使用时监测血压，因有时仅用小剂量即可引起血压骤降，影响子宫胎盘灌注降压镇静药可用：吗啡临产4小时内不分娩可用氯丙嗪、异丙嗪无影响安定产科局部单次用药未见不良影响胎儿心动过缓降压镇静药不可用：利血平针、降压灵硝普纳氰化物中毒颅内压增高卡托普利心得安IUGR胎儿呼吸抑制解热镇痛药阿斯匹林大剂量致畸吲哚美辛胎儿动脉导管过早闭合扑热息痛未见致畸率增高并不伴羊水过少及动脉导管过早关闭等。但母服药过量可有肝损害。•••••利尿药物速尿双氢氯噻嗪无致畸报道，可使母血容量减少，影响胎盘灌注，长期应用导致IUGR或电解质紊乱无致畸报道，长期应用导致电解质紊乱新生儿血小板下减少抗癫痫药物不可选：苯妥英钠扑痫酮孕期权衡利弊后慎用弱致畸孕妇慎用能通过胎盘，有致畸作用使用抗癫痫药物合并癫痫者，畸形率为70‰无癫痫者，畸形率为30‰癫痫本身可增加畸形率抗癫痫药物亦可增加畸形率KeIIy（1984）综合13个报告750，000次妊娠中的结果致畸原理与叶酸缺乏有关癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，叶酸水平上升。妊娠后致畸率下降（动物及人）。英国亦有补充叶酸4mg/日，可降低畸形率的报告。抗癫痫药物能阻止叶酸代谢抗癫痫药物用药时间在早期妊娠时用药致畸率升高在中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同多种药物联合治疗增加致畸约为1.6-4.2倍日本的协作研究未用药者1.9％用二种药者5.5％用三种药者11％用四种药者23％Nakane等，1980；Okuma等，1980的研究结果抗癫痫药物所致的畸形大畸形小畸形先天性心脏病智力低下口－面裂面部器官距离过远神经管缺陷（指）发育不良小头抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶碘化物孕4个月前对胎儿无影响孕4个月后胎儿，能致TSH升高，致先天性甲状腺肿孕早期可用孕4个月后避免使用降糖药物可用：不可用：胰岛素分子量大不易透过胎盘对胎儿影响不口服降糖药能影响胎儿血糖及致畸作用孕期不使用性激素类药物雌激素早孕期禁用孕激素雄激素可使女胎男性化，禁用口服避孕药米非司酮避孕失败者有致畸报道天然孕激素，无致畸可用于保胎人工合成孕激素能致畸避免使用能使胎儿染色体畸变长期口服避孕药者应停药6个月后方能妊娠抗癌药物均有致畸报道孕期禁用抗癌药物环磷酰胺（Cyclophosphamide）有致畸作用：指、趾无或发育不良，裂颚、无肛等氨基喋呤（Aminopterin）有致畸作用：身材短、颅缝早闭、颅盖延迟发育、脑积水、小颔、眼距过宽氨甲喋呤（MTX）同上抗凝药物肝素分子量大，不易通过胎盘孕期可用常规用肝素C分子量4000-30000不通过胎盘低分子肝素B分子量4000-6000不通过胎盘抗凝药物双香豆素链激酶StreptokinaseC尿激酶UrokinaseB能通过胎盘，有致畸作用孕晚期应用，胎儿新生儿有出血倾向孕期禁用D肾上腺皮质激素动物实验有致畸作用，但在人类未见有报道；孕晚期应用地塞米松，促胎肺成熟未见不良影响。维生素类药物维生素A过量维生素D过量维生素K过量致胎儿骨骼异常先天性白内障新生儿高胆红素血症核黄疸胎儿血钙增高智力发育障碍维生素类药物维生素A5,000IU/日无害，量过多可以致畸Rothman等（1995）报告，在20,000孕妇中，10,000IU先天性畸形率将为1/57。美国大学妇产科科学会（1995）意见，致畸剂量在25,000－50,000IU/日VitA异构体治疗皮肤病维甲异酸（Istretinoin）可在早孕阶段致畸，腭裂，眼距过远，心脏、大血管畸形，小耳或无耳。57例早孕时用，16%流产，19%有大畸形。（Lammer等，1987）酒精（Alcohol）胎儿酒精综合症：饮酒3两/日者常出现在发生率能先天性畸形、脑、心脏、脊柱缺陷、头面部异常、人中发育不良或缺陷如；鼻梁平坦、上唇厚、小颔、小眼、短鼻.1979:1:10,000目前:6:10,000酒精（Alcohol）日饮超过2-4次者日饮≥7次者哺乳类动物实验，证实为给以相当于人4两/日以上纯酒精，可导致子代死亡或面部、中枢神经系统异常。新生儿中出现轻度异常、中度生长缺陷、轻度智力发育不全。可有脑损害－脑室出血、脑白质损害增多吸烟已证明孕期吸烟对胎儿影响有量效关系吸烟量增加但对烟草研究中，未显示胎儿畸形率增加。流产IUGR低体重儿围产儿死亡、早期剥离发生率