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LOGO脑炎的护理PICU侯泓冰定义中枢神经系统疾病：以脑或（和）脊髓实质受累为主，称为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；以软脑膜受累为主，则称为脑膜炎或脑脊髓膜炎；但两者很难截然分开，当两者均明显受累时，称为脑膜脑炎。化脓性脑炎包括细菌引起的脑膜炎、脑炎等化脓性脑炎较为常见的神经系统感染，15岁以下儿童病例占绝大多数。近年来，随着以抗生素为主的综合治疗的应用，预后已大为改观，但仍有较高死亡率。神经系统后遗症较为常见。病原学新生儿大肠杆菌、B组溶血球菌、葡萄球菌10岁以上奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎链球菌1岁以上B组噬血流感杆菌、肺炎链球菌、奈瑟脑膜炎双球菌致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症3.经血液循环波及脑膜4.致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变临床表现（一）起病1.急骤起病多见于奈瑟脑膜炎双球菌脑膜炎的爆发型，发病突然，迅速出现进行性休克、皮肤紫癜或瘀斑、DIC及中枢神经系统症候，可在24h死亡。2.急性（多数患儿）多见于流感杆菌及肺炎链球菌脑膜炎，发病前常有数日前驱感染，多表现为上呼吸道感染或肠道感染症状。临床表现（二）非特异性表现包括发热、食欲下降和喂养困难、上呼吸道感染症状，心动过速等。小婴儿在早期可表现为易激惹、烦躁、苦恼、目光呆滞等。临床表现（三）中枢神经系统表现1.脑膜刺激征颈强直、Kerning征和Brudzinski征等。但某些患儿，特别是1岁或1岁半以下，不甚明显2.颅内压增高剧烈头痛和喷射性呕吐。婴幼儿可出现前囟膨隆3.局灶症状一般由于血管闭塞引起。常见有偏瘫、感觉异常惊厥一般由于脑实质炎症、梗塞或电解质紊乱。早期惊厥发作无预测预后意义，如在发病4天以后仍有发作或发难以控制，则常提示预后不良。5.意识障碍表现为嗜睡、谵妄、迟钝、昏迷预后不良临床表现（四）新生儿化脑的特点多起病隐匿，缺乏典型的症状和体征。可有发热或体温不升，呼吸节律不整，心率减慢，拒乳，呕吐，紫绀等非特异性表现。查体仅见前囟紧张，很少出现脑膜刺激征。并发症脑积水其他脑室管膜炎硬脑膜下积液继发癫痫、智力低下30%~60%化脑并发新生儿和小婴儿多见病死率、严重后遗症发生率高外周血象白细胞数增高、以中性粒为主，重症患儿特别是新生儿可见白细胞减少2.脑脊液（典型）确诊最可靠方法外观浑浊，压力增高，白细胞可达（500~1000）*106/L以上，以中性粒细胞为主，糖含量减少，蛋白数增高3.血培养、咽培养、免疫学方法非化脓性脑炎立克次体螺旋体真菌原虫其他疱疹病毒性脑炎（单纯疱疹、带状疱疹等）虫媒病毒性脑炎（流行性乙型脑炎等）肠道病毒性脑炎（脊髓灰质炎、柯萨奇病毒等）其他（如腮腺炎、麻疹等）病毒性脑炎非病毒性脑炎散发性脑炎发病机制病毒经呼吸道、昆虫叮咬人体淋巴系统繁殖血循环各个脏器中枢神经系统病毒经嗅神经、周围神经脱髓鞘病变受到损伤、过敏性改变、血管周围损伤临床表现（一）前驱病史1~3周呼吸道、昆虫叮咬史发热、头痛、呕吐、腹泻（二）发病急性或亚急性1.发病开始较轻迅速昏迷或突然死亡2.病初高热、频繁惊厥、出现幻觉多数发热、头痛、恶心、呕吐等尖叫、精神萎靡、反应迟钝、惊厥、颈强直4.局限性神经系统体征多发性神经炎、小儿偏瘫、颅神经受损脑脊液检查细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖含量一般不明显变化2.脑电图对症治疗积极控制脑水肿、颅内压增高、控制惊厥3.急性期激素治疗脑脊液区分压力外观白细胞数蛋白量糖化脓性脑膜炎高浑浊数百~数千多核为主明显增高明显减少病毒性脑膜炎正常或较高清或不太清正常或数百淋巴为主正常或稍高(1.0)正常结核性脑膜炎较高不太清(毛玻璃样)数十或数百淋巴为主增高减少真菌性脑膜炎高不太清数十或数百单核为主增高(2.0)减少正常值（0~5）*106个/L0.15~0.45g/L2.5~4.4mmol/L护理诊断体温过高：与颅内感染有关或与病毒血症有关1有受伤的危险：与反复惊厥有关2躯体移动障碍：与昏迷、瘫痪有关3护理诊断营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增多有关5潜在并发症：颅内压增高6急性意识障碍：与脑实质炎症有关4护理措施（一）高热护理物理降温药物降温体温监测护理措施（二）惊厥护理1.控制惊厥立即按压或针刺人中、合谷等穴位，强刺激。遵医嘱给予镇静药物应用。如苯巴比妥钠、地西泮或水合氯醛灌肠。2.吸氧发作时及时吸氧保持呼吸道通畅立即解开衣扣，去枕平卧，头偏向一侧，用缠有纱布的压舌板放于上下齿之间，以防唇舌咬伤，必要时用舌钳将舌头拉出，以免后坠引起窒息。及时清理呼吸道分泌物，及时吸痰。4.加强口腔护理5.减少刺激，避免反复惊厥6.床档、约束带的使用，防止坠床护理措施（三）昏迷的护理1.体位平卧位，头偏向一侧，上半身抬高20~30º2.预防坠积性肺炎至少每2h翻身扣背一次3.保持呼吸道通畅吸痰、气管切开、呼吸机4.观察生命体征、瞳孔护理措施（四）瘫痪护理1.预防褥疮勤翻身2.肢体处于功能位以减轻患肢痉挛水肿、增加舒适感肢体功能位上肢功能位是“敬礼位”，即肩关节外展45度，内旋15度，使肘关节和胸部持平，拇指指向鼻子，并经常变换位置，以防止畸形，手中可握一个直径4-5cm的长形轻质软物。下肢功能位是髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头防止下肢外展外旋位畸形；膝关节伸直，放置屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂；随着体位的改变，髋关节也需要变换成屈曲或伸直的位置。加强肢体功能锻炼主要包括被动运动和主动运动，被动运动以做肌肉挛缩反方向的运动来缓解痉挛，由上肢肩关节至肘关节、腕关节及指关节，下肢髋关节至膝关节、踝关节做运动，幅度从小到大，循序渐进，保证在无痛范围内进行，并给予柔和按摩。诱发及加强主动运动，根据患儿的年龄、认知程度和合作程度的不同采用不同的训练计划。各关节全范围的被动运动，维持肌张力和关节活动度，预防关节挛缩及变形。可采用立位平衡训练，步行训练和卧位训练。护理措施（五）意识障碍的护理1.日常生活护理气垫床应用勤翻身拍背加床栏约束带应用防坠床2.饮食护理高维生素、高热量，足够水分3.保持呼吸道通畅4.病情监测护理措施（六）腰穿的护理禁忌症：1.穿刺部位皮肤或软组织有局灶性感染2.颅内病变伴有颅内压增高或已有脑疝先兆3.开放性颅脑损伤4.血液系统疾病等导致出血倾向穿刺部位新生儿一般不做，如果必须要做就一定要在腰4~5间隙。要不容易损伤脊髓引起截瘫，穿刺要用小号细针，要不容易引起脑脊液漏。婴幼儿在第4~5腰椎间隙，因为因幼儿的脊髓相对长一些，较成人更靠下，所以一定是第4~5腰椎间隙，过高进针容易伤及脊髓。成人以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。~6h，可适当转动身体观察有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。多发生在之后1~7天，指导多饮水，延长卧床休息时间至24h,遵医嘱给予生理盐水静滴保持穿刺部位纱布干燥，观察有无渗血渗液护理措施（五）脑室穿刺术的护理1.前护理病人准备、物品准备2.中、后护理保持安静、维持正常体位、适当约束严密观察生命体征护理措施引流袋位置：高于侧脑室10~15cm位置引流速度：一般应缓慢引流脑脊液，必要时抬高位置以减慢速度。但在抢救下，可先快速放液，再接引流袋缓慢引流。引流液性质：正常脑脊液无色透明无沉淀，术后1~2天可稍带血性以后转为橙色。拔管：一般不超过1周，拔管前需夹闭24小时健康教育早期用康复治疗加上细致周到的护理是降低病毒性脑炎致残率的重要方法。早期用高压氧疗法可及早改善脑缺氧状态，促进脑组织内侧支循环建立和受损细胞的功能恢复。频繁的抽搐、四肢肌张力高和长时间的昏迷，使患儿四肢肌可出现萎缩，功能降低等情况。按摩可使紧张肌松弛，缓解肌痉挛，促进肌功能恢复，使肢体运动功能尽快恢复。康复是一个长期的过程，只凭医护人员每天一两个小时的训练不可能解决患儿的全部问题，必须将治疗贯穿于患儿的日常生活中。它需要医护人员和患儿父母有足够的信心和耐心。患儿父母是与患儿在一起时间最长的人，他们在患儿的康复治疗中起着非常重要的作用。医护人员要及早指导患儿父母加入患儿的康复中，使他们要以充分的信心开始患儿的康复治疗，促进患儿的早日康复。LOGO