9桡骨远端骨折

桡骨远端骨折（DRF）青县人民医院骨2科牛会彬桡骨远端骨折的定义桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，多见于中老年骨质疏松的患者。定义1、距离桡骨远端关节面3cm内的骨折。2、Why？3cm？3、骨松质与骨密质交界处，解剖薄弱，骨折高发。流行病学情况最常见的腕部骨折，美国，超过450,000/年占前臂骨折的74%占急诊需治疗骨折病人的17%关节内骨折站25%流行病学情况两个年龄阶段：1.青少年：男性女性，高能量损伤2.中老年：女性男性，低能量损伤-骨质疏松与髋部骨折平行发生潜在功能损害，常有并发症桡骨远端解剖骨性结构关节、骨和韧带的完整性是维持腕部正常活动和力线传导的结构基础。桡骨远端关节面有三处凹陷---手舟骨凹陷、月骨凹陷、乙状凹陷（尺切迹），分别与手舟骨、月骨和尺骨头构成关节。桡骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄、富含骨松质，桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚---骨折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变化的区域。桡骨远端解剖骨性结构腕部的解剖：（1）8块腕骨（2）2根前臂骨桡骨远端解剖骨性结构尺倾角与掌倾角桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、分别形成掌倾角（10°～15°）和尺倾角（20°～25°）桡骨远端解剖骨性结构桡骨远端解剖软组织结构桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室。肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。桡骨远端解剖软组织结构桡骨远端解剖软组织结构TFCC的解剖特征三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和尺侧腕骨之间，为起自桡骨远端尺侧缘，即桡骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧覆盖尺骨头软骨，止于尺骨茎突基底，随后与尺侧副韧带联合止于三角骨、钩骨和第五掌骨基底部的一种软骨性、韧带结构的组织。包括TFC、背侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺月韧带、尺三角韧带、月三角韧带和尺侧腕伸肌腱鞘。对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的生物学功能。TFCC的解剖特征TFCC的重要功能1、作为腕尺侧的一个衬垫，桡骨远端承担80%的轴向负荷，而尺骨远端及TFCC承担20%的轴向负荷。2、稳定远侧桡尺关节；3、稳定尺腕关节。三柱理论AO分型A•不涉及关节面B•部分关节面骨折C•完全关节面骨折A1ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.2ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.3ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.A1：孤立的尺骨远端骨折A2：桡骨远端简单骨折，无粉碎、无嵌插A3：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插B2001200220032004B1：桡骨远端矢状面骨折B2：桡骨远端背侧缘骨折B3：桡骨远端掌侧缘骨折CTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.TitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.C1：关节面、干骺端简单骨折C2：关节面简单，干骺端粉碎C3：关节面粉碎2、以人名命名的骨折：1）、Colles’骨折：由Colles’于1814年首先描述，指发生于桡骨下端1.5英寸（2.5cm）以内的背侧移位骨折。现在认为Colles’骨折包括了远端骨折块向背、桡侧移位并旋后、掌侧成角，伴背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折。2）、Barton骨折：由Barton首先描述，指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位，一般分为２型：背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。3）、Smith骨折：由Smith于1847年首先描述，又称反Colles’骨折，一般分为三型：⑴骨折线为横形，自背侧通向掌侧，未波及关节面，远折端连同腕骨向掌侧移位；⑵骨折线为斜形，自背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位；⑶Barton骨折的Π型。桡骨远端骨折的分类4）、Chauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauf－feur首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴有腕骨间韧带断裂和腕骨分离，是治疗效果较差的原因之一。5）、Rutherrford骨折或Cotton骨折：于1891年Rutherrford和1900年Cotton分别对此进行描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位难以成功。桡骨远端骨折的分类1，Colles骨折TextTextTextAddYourTitleText•Text1•Text2•Text3•Text4•Text5AddYourTitleText•Text1•Text2•Text3•Text4•Text5TextText1814年AbrahamColles首先详细描述此类骨折。约占所有骨折的6.7％特点：远侧骨折端向背侧倾斜，前倾角减小2，smith骨折ConceptAddYourTextTextTextTextTextTextText1847年SmithR．w．详细描述了桡骨远端骨折的另一种类型，即反colles骨折，约占全身骨折的O.1％，少。特点：远折端向掌侧移位，合并下尺桡关节脱位，（掌倾角加大）3，barton骨折AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText1838年Barton描述一种桡骨远端涉及关节面的骨折并且伴腕关节脱位。较少见。4，chauffeur骨折ConceptConceptconceptConcept1910年Chauffeur最早提出特点：桡骨茎突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韧带损伤。5，Die-punch骨折儿童桡骨远端骨折，骨骺分离（2）Frykman分类1976年，Frykman根据桡腕关节、桡尺关节的骨折线情况及与之并存的尺骨的骨折情况分为八类：I型：关节外骨折，无尺骨远端骨折II型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折III型：关节内骨折波及桡腕关节但无尺骨远端骨折IV型：关节内骨折波及桡腕关节合并尺骨远端骨折V型：关节内骨折波及下尺桡关节但无尺骨远端骨折VI型：关节内骨折波及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折VII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，但无尺骨远端骨折VIII型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折Frykman分型Gartland-Werley分类系统能够评估这些损伤的三个方基本方面：1、干骺端粉碎骨折2、关节面波及范围3、骨折片移位程度此分类系统对临床进行预后评估有益。Gartland-Werley分类系统Ⅰ类：简单型Colles骨折，不波及桡骨关节面。Ⅱ类：粉碎型Colles骨折波及至关节，不伴有移位。Ⅲ类：粉碎型Colles骨折波及至关节，伴有移位。Ⅳ类：关节外骨折，无移位。Gartland-Werley分类系统Melone分类系统观点：桡骨远端骨折经常出现关节内碎片相同的类型。常见和可辨认的四个基本因素：1、桡骨干2、桡骨茎突（桡骨远端舟状面）3、背侧月状窝4、掌侧月状窝以骨折片作为指导，根据骨折片粉碎和分离程度将关节内骨折分为5型。Melone分类系统Ⅰ型：稳定型骨折不伴有移位。此型特征是桡骨茎突和掌、背侧月骨关节面骨折。Ⅱ型：不稳定“强力撞击”伴有特征性骨折片移位和前、后侧皮质粉碎。ⅡA型可复位ⅡB型不可复位（中央嵌入骨块）。Ⅲ型：“刺状”骨折。不稳定、关节面及桡骨近端有尖锐的骨折块移位。Ⅳ型：“劈裂”骨折。不稳定的中央复合体有严重粉碎，伴有远端和掌侧骨折片分离和（或）旋转。Ⅴ型：爆裂伤。Melone分类系统病因多为间接暴力引起最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑其次是运动相关损伤和交通事故骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素临床表现常见症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨擦音、腕部畸形（如Colles骨折时所见的餐叉样畸形）和活动度丧失。无移位骨折可以没有明显的畸形，但局部有压痛。体格检查1、体检前应进行疼痛评分或视诊活动受限的程度。同时应检查两侧上肢以判断萎缩（晚期表现）、脱位和不对称。应注意瘀斑、红斑或明显畸形的区域。上述症状提示应行X光检查的骨折。2、下桡尺关节（DRUJ）掌面和背面或尺骨茎突凹处的触诊可能会发现由于DRUJ急性损伤引起的压痛和肿胀。3、可以通过对关节施加应力或对侧比较来判断关节稳定性，并依此鉴别韧带损伤。4、正中N瘫痪在严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很常见。应记录两点辨别觉和手掌肌肉功能。辅助检查（1）X线：后前位（PA）、侧位（2）CT/MRI检查（必要时）影像学主要评价的指标背侧或掌侧缘受累舟骨窝或月骨窝的“die-punch”损害短缩DRUL受累情况影像学主要评价的指标舟月角（scapholunateangle）指在腕关节侧位片中，舟骨掌侧远近端骨皮质线的切线与月骨远端掌、背侧极连线的垂线所形成的夹角。正常值范围为30-60°，超过此范围或者与健侧比较大于10°，提示舟月不稳定。桡骨远端骨折的治疗桡骨远端骨折属常见的、骨折形态多样性的骨折，且腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一，治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手的功能；所以良好的复位才能获得腕关节更好的功能，也是治疗的关键。桡骨远端骨折的治疗1、闭合复位外固定2、经皮穿针术3、外固定架技术4、腕关节镜指引下切开复位5、切开复位内固定术6、植骨术闭合复位外固定大多数桡骨远端骨折行闭合复位、夹板或石膏外固定仍是主要治疗方法，特别对于关节外骨折的患者，闭合复位效果较好，对于需要手术的患者，术前较好的复位有助于缓解疼痛和便于手术操作。整复（伸直型）一人复位法整复（屈曲型）固定方法伸直型骨折：桡背侧夹板过腕关节。固定于掌屈、尺偏位；屈曲型骨折：桡掌侧夹板过腕关节。固定于稍背伸、尺偏位。闭合复位外固定（石膏固定）复位标准1解剖复位恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应1mm。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。2功能复位复位的最低影像学标准是：背倾角10°，尺偏角l5°，桡骨缩短5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。闭合复位难以维持的风险因素年龄大于60岁向背侧成角大于20度桡骨短缩超过5毫米背侧粉碎性骨折尺骨骨折波及桡腕关节的关节内骨折老年患者的骨折再移位发生率为30%-50%。不稳定骨折的界定粉碎性骨折：超过50%皮质粉碎原始移位：背倾大于等于15度，横向移位大于等于10毫米，桡骨短缩大于等于4毫米。关节内骨折，合并尺骨骨折严重的骨质疏松合并下尺桡不稳定手术指症高能损伤继发复位丢失。关节面粉碎、台阶或丢失掌侧支撑丢失伴有移位DRUJ不匹配经皮穿针术具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱