75经皮气管切开术

经皮扩张气管切开术（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）——成都中医药大学附属医院重症医学科张松沿革优点及适应症局部解剖操作要点及并发症1234沿革•1969年Toye&Weinstein经皮方式气管造口术,即单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。•1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。•1985年Ciaglia首次报道采用Cook连续式扩张器施行经皮气管切开术。至今经过大量的临床应用，证明其简单易行、快速安全，能够替代标准外科气管切开术。•1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器。•1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术,该法气管套管气囊发生破裂的机会高且有导致气管壁穿孔等潜在危险。经皮式气管切开术发展史:优点及适应禁忌症PDT在急危重病人中应用的优点•1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今,其手术费时、对术者要求高、术后并发症多等缺点亦日益显现。•经皮扩张气管切开术(PDT)优点：•可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；•手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。•安全简便、成功率高、并发症少、感染少；•操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；•避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。PDT适应证PDT适应证：•各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均7天;•需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。•宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。禁忌证绝对禁忌证（1）气管切开部位存在感染（2）气管切开部位存在恶性肿瘤（3）解剖标志难以辨别。相对禁忌证（1）甲状腺增生肥大。（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）（3）出凝血功能障碍。局部解剖结构操作过程及并发症PORTEX经皮气切完整包装1、一次性刀片。2、穿刺针，套管，空针。3、导丝和推送架。4、皮肤扩张器。5、扩张钳。6、带有孔内芯气管套管。7、弹力固定带。完整包装：包含专利的扩张钳操作步骤经皮式气管切开术一、患者常规准备提高吸氧浓度并密切监护1、仰卧，头颈部呈过伸位；2、寻找解剖标志，确定适合的穿刺部位：甲状软骨环状软骨气管软骨环胸骨角病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位患者常规准备患者常规准备备皮消毒铺巾二、调整气管插管位1、备皮、消毒、铺巾；2、吸痰；3、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方(20cm)：以免穿刺困难、损伤气管插管。确认解剖标志和穿刺点：建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。可以在局部行局麻。(位置在第1、2气管环或2、3气管环之间)三、确认解剖标志和穿刺点定位穿刺点皮肤在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症(如气切套管错位、气管损伤)。四、局部麻醉局部麻醉并诊断性穿刺五、切开穿刺点皮肤1、在选择的穿刺点做1.5~2.0厘米水平或垂直皮肤切口；2、钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。.六、带套管穿刺气管针1、空针筒抽半管生理盐水；2、以14G套管针穿刺气管针稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出；3、拔出穿刺针，留置套管于原位。带套管穿刺气管针置入导丝：1、用导丝引导器将导丝送入套管内，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可.2、撤出套管，留导丝于原位.七、置入导丝置入导丝手术的关键是准确将导丝置入气管,气管前组织的扩张和气管套管的置入必须顺导丝走向进行。八、使用皮肤扩张器1、沿导丝送入短小（14FR）皮肤扩张器；2、先扩开皮下组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，扩开气管前壁；3、重复扩张数次；4、撤出扩张器，留导丝于原位.沿导丝送入皮肤扩张器扩开组织和气管前壁。皮肤扩张器特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。使用扩张器使用扩张器1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁；2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张；3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；4、重复上述步骤,撑开钳子扩张气管壁。九、扩张钳扩张前方的软组织、气管前壁1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。重复使用扩张钳扩张组织沿导丝放入带内芯的气切套管。置入气切套管十、置入气切套管1、先将带内芯气切套管与套管导引器完全锁扣；2、沿着导丝和导引管插入气切套管.3、应注意尽量选用内径9ｍｍ以下气管导管，避免使用硬质气管套管；4、术中置管困难者宜选用较粗扩张器。气管前小切口放置气管套管时有可能刮破气囊十一、撤出导丝、固定气切套管1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯；2、吸掉分泌物，连接呼吸管路；3、气囊充气，固定气切套管。固定气切套管1、应注意尽量与呼吸机联接处应保持直立位；2、不可频繁移动呼吸机管道或病人；新扩张管气管切开导管型号的选择•成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；•尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；•建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；•临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。气切导管使用注意事项•气切术后48h内切忌更换导管；•气囊压力应在15~25cmH2O之间；•在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；•每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；•定期吸痰，最好配合内套管使用。气切导管脱出的原因及处理•原因:•不合适的气切套管；•固定不牢；•突然的移动。•处理:•完全拔出导管，并用氧气面罩在气切部位和面部给病人吸氧，切忌将导管重新推回；•重新置管。PDT并发症Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况:•其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);•术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。•PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。中国急救医学2000年12月第20卷第12期唐广宁,杨兴易100例经皮气管造口术并发症发生率比较单纯扩张术,钳扩术,ＰＤＴ•例数100229535•皮下气肿4.02.21.4•气胸1.02.20.6•出血1.02.23.4单纯扩张术,钳扩术,ＰＤＴ•气管旁嵌入6.01.80.4•感染1.001.5•气囊破裂09.60•改手术切开04.40.2•术中死亡1.00.90.4•总发生率14.023.17.7中国急救医学2000年12月第20卷第12期唐广宁,杨兴易PDT并发症PDT组（55例）OT组（65例）操作相关的死亡01术中出血12术后出血12皮下气肿02气胸01切口感染02气管狭窄12总的并发症率5.5%18.5%与操作相关死亡率01.5%ＰＤＴ与标准外科气管切开术•OTPDT•例数1620•年龄(岁)55.553•手术时间(分钟)6015•并发症(例)术中•导管误放10•气囊破裂00OTPDT例数1620并发症(例)术后创口感染20导管堵塞10导管移位10气胸00创口出血03气道狭窄00中国急救医学2000年12月第20卷第12期唐广宁,杨兴易23例经皮扩张气管造口术•文献报道并发症包括出血、气切套管错位、气管损伤(如气管后壁穿孔)、气管狭窄、永久性气管皮肤瘘、气切套管气囊破裂及死亡等发生率与常规气管切开术相似。•经皮扩张气管造口术23例：2例造口部位出血,1例气管内出血(气道分泌物中带血持续4ｄ),但皆无需特殊处理。没有出现严重的气管损伤或纵膈气肿。•18例气切套管得以拔除,气管造口处愈合良好,疤痕小。中华急诊医学杂志2003年4月第12卷第4期269,浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈毅力李强38例经皮扩张气管造口术研究组•1、手术操作时间和切口长度(10.5±4.5)min和(1.6±0.4)cm,•2、术中出血以小纱块计算,研究组用纱块(2±1)块•3、气管导管拨除后切口愈合时间(3.5±0.4)ｄ•4、并发症：研究组有1例皮下气肿，并发症发生率为2.1%,对照组•1、手术操作时间和切口长度(26.3±8.2)min和(5.6±1.2)cm2、术中出血•(10±3)块•3、切口愈合时间(6.4±12)ｄ•4、术后切口出血1例、皮下气肿4例、切口感染1例，总6人次，发生率12.8%。中华急诊医学杂志2003年5月第12卷第5期342赵双彪尹刚