孙钢-抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用陕西省人民医院呼吸科孙钢2014.2.25.西安抗菌药物的作用抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗菌药物都随之发生着不断的变化，这就给我们临床应用抗菌药物治疗疾病带来了很多新的问题从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少对耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗菌药物的作用细菌学治愈:97%临床治愈症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗规范的给药方式敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782TMIC40-50%合理使用抗菌药物的概念合理使用抗菌药物的临床药理概念为安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则首先要掌握抗菌物的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗菌药根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药严格掌握适应症、禁忌症、药物副作用抗菌药物病原体患者感染抵抗感染力合理应用抗菌药物的基础理论抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。抗菌药物使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；目前临床使用抗菌药物的现状我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗菌药应用情况85家医院抗菌药物使用率调查中华医院感染管理专业委员会调查使用率%二联%三联%按药敏%79311014(67~80)(21~50)(5~21)(4~35)美国使用率20%，WHO调查为30%我国抗菌药物应用现状三级医院住院病人70%二级医院住院病人80%一级医院住院病人90%国家卫计委要求三级医院抗菌药物使用率要低于50%，细菌培养阳性率高于50%据中华医学会医院感染管理学会年全国医院感染学术研讨会抗菌药物滥用的现状•各种药店可以随意购买抗菌药物•饲料中加用抗菌药物很常见•医疗处方中抗菌药物最常见•家庭中常备抗菌药物•感冒发烧常用抗菌药物临床上抗菌药物不合理应用情况非细菌感染应用抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物抗菌药物剂量不当----不足或过量抗菌药物合用药不当----不合理的联合用药抗菌药物给药方法不当----疗程太长和频繁换药手术前后预防应用抗菌药物时间太长•临床医生对抗菌药的基本知识掌握不够•临床医生不重视病原学检查•设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低•不重视合理用药•病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用）•病人常在无指征的情况下要求应用抗菌药•生产厂家及广告的负面影响•经济利益驱使不合理应用抗菌药物的原因•延误了有效治疗•耐药菌增加、播散，或造成二重感染•增加医疗费用•破坏机体正常菌群----菌群失调•药物的毒性反应、附加损害增加•感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌药物不合理应用的后果临床不规范的给药将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值–细菌不能彻底清除1–可能有助于耐药细菌的产生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001细菌学治疗失败：•临床治愈下降•症状与体症消退缓慢•增加治疗失败的危险性•增加并发症的危险•耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药意味着不足量抗菌药治疗耐药菌持续存在并繁殖临床不规范的给药将导致Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈不规范的给药给临床带来的危害–病人治疗失败的可能性明显增加–病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。–病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。–整体病房对于此耐药菌株的抗菌药敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率–实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱如何合理应用抗菌药物合理使用抗菌药物理论要求•合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍禁忌，疗程3～7天；预防用药为术前2h，术后3天•基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2～10天；预防用药为手术当天或术后7天•不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程1天、或10天；预防用药为术前1天、或术后8天合理使用抗菌药物理论要求抗菌药——“经得起时间的考验”有足够的时间广泛了解药物的疗效、副作用对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。抗菌治疗中必须坚持几项原则•首先要确认患者是否是感染性疾病•应用抗菌药的时机、种类、剂量、疗程、价格•如何观察抗菌药的效果、何时换药、何时停药•密切观察抗菌药的毒副作用及菌群失调问题•几种特殊状况的患者抗菌药如何使用（如肝、肾功不全者，老年人…）经验性应用抗菌药物时应考虑•选择的抗菌药应覆盖常见病原菌–不同部位的常见病原差别–不同地区与不同年代的耐药性变迁•患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）•价格低,安全性高•良好大的药代动力学特性•青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案经验性应用抗菌药物时应考虑在门诊对一般病人无需病原学检查在某些重病患者早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分，往往需要先治疗再诊断一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其他体液进行细菌培养，理论上应4小时内开始抗菌治疗发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药只要有炎症，就应使用抗菌药（炎症≠感染）某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药使用激素患者，应使用抗菌药抗菌药物应用过程中的某些误区抗菌药物临床应用注意事项1．老年人的生理特点及用药注意点2．妊娠期患者抗菌药物的选用3．哺乳期妇女抗菌药物的应用4．新生儿的生理特点及用药注意点5．肝功能减退时抗菌药物的应用6．肾功能减退时抗菌药物的应用常用抗菌药物抗菌药物分类I繁殖期杀菌剂(-内酰胺类)II静止期杀菌剂(氨基糖苷类)III快效抑菌剂(新FQ,大环内酯类)IV慢效杀菌剂(磺胺类)I+II----协同；I+III----减效；I+IV----无影响或累加II+III----累加或协同；III+IV----累加作用抗菌药物分类时间依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药抗菌药物的分类时间依赖杀菌作用的特点无或略有持续后效应β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和,杀菌作用主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数TMIC30-40%－起效TMIC40-50%—保证有效细菌清除抗菌药物的分类浓度依赖杀菌作用药物的特点有持续后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、氟喹诺酮类时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征改善抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)参数药物高于MIC时(TMIC)青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林24hrAUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮•TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间•24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值•峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值1.氨基糖甙类•杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应•抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用•可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用•可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重•丁胺卡那霉素0.4静脉入壶2.β内酰胺类•青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林•头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛Ⅲ代头孢：①头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-）②头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点•BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星3.非典型β内酰胺类•氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗菌药过敏者•泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见•头孢美唑（头霉素）：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差4.克林霉素•抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性•选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染•潜在致畸作用，妊娠期禁用•多用于青霉素过敏患者5.硝唑类•抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染•对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势•可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗•联合治疗幽门螺杆菌6.喹诺酮类•对大多数G+、G-菌有效•不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）•新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用•优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）•潜在骨病，妊娠期不应使用7.大环内酯类•罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）•具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用•阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染•最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等8.万古霉素类•只用于耐药G+球菌，罕有例外情况•红颈综合征（组织胺介导皮疹——上部躯干潮红、喘鸣、低血压）•另有替考拉宁、国产去甲万古霉素社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP---诊断依据临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP诊断思路肺炎典型不典型化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变社区呼吸道感染的优化治疗•目标–尽量好的临床疗效：起效快，疗程短–尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长–尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低–尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用•依据病原体-宿主-药物-社会•参考指南，所在地区病原体分布和药敏•实施临床路径如何选择抗菌药物针对病原体可选抗菌药物：•肺