ACD 2014枸橼酸抗凝

CRRT的枸橼酸抗凝ACDanticoagulationinCRRT2013年6月山东2抗凝的原则•以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行•不影响生物膜相容性•减少出血等并发症3好的抗凝剂有商业化成品价格低廉并发症少简单可靠的监测成熟可行的方案半衰期短有拮抗剂4KDIGO关于抗凝的推荐意见5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施5.3.3.1对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化KidneyInternational2012;2(Suppl):15局部枸橼酸抗凝•用于CRRT抗凝已有20余年历史•通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用•适于有出血风险或HIT的患者•较好保证滤器和管路寿命KidneyInt1990;38:976–981.6枸橼酸抗凝原理•螯合离子钙•过程可逆7heparinKidneyInternational(1999)56,1578–1583(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.8KidneyInternational(1999)56,1578–1583LWMH(A–C)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.9ACDKidneyInternational(1999)56,1578–1583Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.10局部枸橼酸抗凝血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca++↓，血不凝在血液回端补充Ca++使回到体内血的凝血象接近正常11商品ACD•血液保存液Ⅰ•3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml•4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml•枸橼酸钠抗凝剂•4%，200ml12血液保存液I(600ml)成份含量枸橼酸钠C6H5Na3O713.2g枸橼酸C6H8O74.8g葡萄糖14.7g注射用水适量局部枸橼酸抗凝操作流程14准备与连接常规肝素盐水预冲根据病情需要选择模式及参数设置前稀释方案置换液中不含钙*15连接准备ACD及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接准备10%Ca-GS及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端16局部枸橼酸抗凝2020/2/9•局部枸橼酸抗凝18速度与剂量（方案1）•ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速度的2%~2.5%（3%~8%）•钙的剂量速度•10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1%•10%CaCl，约为ACD-A速度的2%19举例说明（方案1）CRRT血流速度为150ml/minACD-A初始速度=150ml/min×2%×60=150×1.2=180ml/hrCa-GS剂量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hrCaCl剂量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrmin↓hr20监测离子钙浓度体外滤器后体外管路（静脉标本）离子钙维持在0.2~0.4mmol/L体内外周血或动脉血（动脉标本）的离子钙维持在1.0~1.2mmol/L体外低体内正常21监测频度第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次123456789101112131415161718192021222324第二天：每6–8hr监测一次22枸橼酸输注速度调整滤器后离子钙（体外）枸橼酸输注速度调整0.2mmol/L↓5ml/Hr0.20–0.40mmol/L不变0.41–0.50mmol/L↑5ml/Hr0.50mmol/L↑10ml/Hr23钙输注速度调整外周离子钙（体内）CaCl速度调整Ca-GS速度调整1.45mmol/L↓2ml/Hr↓6.1ml/Hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/Hr↓3.1ml/Hr1.0–1.2mmol/L不变不变0.9-1.0mmol/L↑1ml/Hr↑3.1ml/Hr0.9mmol/L1mg/L推注，↑2ml/Hr3.1ml/kg推注，↑6.1ml/Hr24速度与剂量（方案2）•设置血流量（ml／min）•初始ACD速度(ml/hr)，设置为1.5倍血流量（不考虑min和hr的换算）•CaCl(20mg/ml)速度，设置为ACD的10％25举例说明（方案2）血流速度150ml/min初始ACD速度＝200＊1.5＝225CaCl速度=225*10%=22.5ml/hr26局部枸橼酸抗凝的问题过程相对繁琐需要一定经验商品化的药品不适于肝功能障碍27局部枸橼酸抗凝的问题•肝功能障碍•碱负荷过多代谢性碱中毒•置换液Na+正常（e.g140mmol/L）高钠血症•没有补充足够Ca++•最危险低钙血症•罕见，见于严重肝衰•Ca-Ci复合物积聚高钙血症Na3Citrate+3H2CO3CitricAcid+3NaHCO33H2CO3+H2O+3NaHCO34H2O+6CO228技术要点•CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙•离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca•选用前稀释•置换液中不加钙•枸橼酸浓度（4％）29技术要点•肝功能障碍是禁忌证•血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵•任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置ACD-A及钙30技术要点适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负荷调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生管路和滤器的更换31其他方案后稀释方案含钙置换液方案32小结枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓不引起HIT需要补充钙血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量33小结↓护理工作量↓CRRT医疗费用需要根据情况制定各医疗单位的常规34谢谢