老年综合评估-干部病房

北京协和医院学习体会—认识老年综合评估和安宁疗法干部病房全科医学科汪俊学习内容题目讲者“十三五”规划面临的挑战与机遇吴欣娟北京协和医院护理部主任老年患者功能评估王秋梅老年医学系教学秘书博士后专科导师老年患者住院期间谵妄的管理葛楠协和医学院《舒缓医学》课程教师老年住院患者护理不良事件管理赵艳伟内科科护士长老年缓和医疗曲璇老年科副主任医师老年患者营养风险评估陈伟营养科主任老年衰弱评估张宁老年科主治医师老年患者护理风险应对策略赵菲中医科护士长老年患者营养管理及质量评价关玉霞消化科护士长老年认知障碍新认识王秋梅老年医学系教学秘书博士后专科导师老年患者用药安全管理潘瑞丽呼吸科护士长学习内容题目讲者老年跌倒的评估及预防郭欣颖安宁疗护专业学组专家、北京协和医学院老年病房护士长老年患者及安宁疗护郭欣颖安宁疗护专业学组专家、北京协和医学院老年病房护士长缓和医疗团队管理郑莹肿瘤科护士长基于“健康俱乐部”的老年护理专科社区延伸服务邵庭芳福建省立医院老年末期的综合管理（病例讨论）张宇老年科护士示范病房参观我从中学习到：1.老年综合评估的相关知识2.安宁疗法的理念老年综合评估产生的背景躯体问题（多种慢性病、老年综合征、功能损害、多药合用)老年人心理问题（抑郁、痴呆）社会问题（独居、无社会支持、受虐）三者相互作用一套更全面的评估方法（CGA）发现老年人所有潜在问题传统医学评估仅限于疾病本身不能反映功能、心理、社会问题已满足不了老年人评估的需要老年综合评估产生的背景老年综合评估（ComprehensiveGeriatricassessment，CGA)全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、功能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预。老年综合评估的含义CGA:目标人群目标人群：高龄、有多种慢性疾病、多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害的衰弱老年患者。非目标人群：完全健康老人、重病卧床患者或慢性疾病终末期患者。CGA目标人群功能质量疾病管理认知情绪活动能力支持系统环境因素信仰、livingwillCGA的主要内容认知心理CAG的主要内容医疗意愿医学评估医疗评估医疗评估全面的医疗诊断及管理老年综合评估多重用药管理老年综合征跌倒失禁抑郁痴呆谵妄失眠疼痛老年综合征BarthelIndex躯体功能评估躯体功能评估日常生活能力评估ADLIADL跌倒风险评估Get-upandgotest，平衡和步态评估等KatzIndex6分Lawton8分躯体功能评估BarthelIndex100分日常生活功能的评估(ADL)上肢功能评估肌力，步速感官功能评估疼痛评估尿失禁评估步态与平衡IADL主要是评估社区老人独立居住的能力起立和行走试验起立行走试验(timedget-upandgotest)评估受试者的下肢肌力、平衡以及步态可使用拐杖或助行器，但不能搀扶正常参考值12秒46cm65cm5次起坐试验（Five-ChairRising）正常参考值10S平衡试验（BalanceTests）评估平衡能力并足站立（Side-by-Side）半足距站立（SemiTandem）全足距站立（FullTandemStance)正常参考值10秒跌倒风险评估中的三个试验－老年人跌倒是多因素导致跌倒的试验作为跌倒风险评估的辅助手段,能识别出老年患者潜在的跌倒风险认知和心理评估痴呆•患病率：65岁,每增5岁↑1倍；＞85岁，＞45%•筛查Mini-cogMMSE谵妄•住院20%，护理院60%，ICU80%•风险评估，诊断CAM-IV抑郁•人群：7%-10%；患病：50%左右•筛查：2个问题：PHQ-9，GDS认知和心理评估MOCACAM-IV名称界定标准特点认知功能AD8认知损害的界限分为≥2分识别早期痴呆，常用作知情者评估Mini-Cog认知功能受损的界限分为≤3分适合门诊初诊使用，和对老年人的筛查MMSE识别痴呆的划界分为文盲组≤17分、小学组≤20分、中学或以上组≤24分国内外应用最广，对MCI不够敏感MoCA不同版本MOCA的痴呆划界分有差别，在22～26分对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲与低教育老人的适用性差MES不受教育程度影响，划界分为75分用于aMCI患者筛查有效且易于管理，敏感性和特异性较高精神行为症状NPI对痴呆患者常见10种异常行为的严重程度和频率进行评估，常用作知情者评估GDS≤10分无抑郁症状，11～20分可能有抑郁症状，≥21分为肯定有抑郁症状涵盖老年人抑郁特征，检查老年抑郁患者躯体症状敏感性更高，易于操作日常和社会功能ADL低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表两部分常用评估量表19AD8（痴呆早期筛查）量表20“是,有变化”表示存在近几年来因认知(记忆和思考)问题而引起的改变是,有变化无,没变化不知道1.判断力出现问题(例如,做决定存在困难，错误的财务决定,思考障碍等)2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事(例如:总是问相同的问题,重复讲同一个故事或者同一句话等)4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难(比如VCD、电脑、遥控器、微波炉等)5.记不清当前月份或年份6.处理复杂的个人经济事务有困难(忘了如何对账、忘了如何交付水、电、煤气账单等)7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分如果以上问题，回答“是，有变化”达2项及以上，您（或您家属）需要去医生处就诊，并向医生描述这种变化注意：这张筛查表不能用来诊断是否存在疾病，只能确定否需要就诊检查只有医生能诊断阿尔茨海默病或者其他类型的痴呆，请和医生一起来确定究竟发生了什么情况本筛查量表翻译自GalvinJE等发表的AD8量表20敏感度为93.9%，特异度为76.0%；是识别早期痴呆的简单、敏感筛查量表Mini-Cog—易管理的快速筛查量表21Mini-Cog3条回忆=03条回忆=1-23条回忆=3CDT异常CDT正常痴呆无痴呆量表内容包括：3个单词学习后接着画钟、画钟后回忆3个单词；评分标准：画钟2分、3个单词回忆3分，满分5分（1）画钟测试(CDT)（2）评分方法21①画一封闭的圆1分②数目字位置正确1分③12个数目字无遗漏1分④分时针位置正确1分MMSE—临床应用最广泛的认知筛查量表22时间/地点定向（10分）1.今年的年份?年＿＿；2.现在是什么季节?季节＿＿；3.现在是几月?月＿＿；4.今天是几号?日＿＿5.今天是星期几?＿＿；6.现在我们在哪个省、市?＿＿；7.你住在什么区(县)?区(县)＿＿；8.住在什么街道?街道(乡)＿＿；9.我们现在是第几层楼?楼层＿＿；10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿；词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球＿国旗＿树木＿计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误93＿86＿79＿72＿65延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球国旗树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共2分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸再用双手把纸对折将纸放在大腿上（共3分）18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子(共1分)结构模仿（1分）19.请你按样子画图。22蒙特利尔认知评估量表(MoCA中文版)MoCA区别正常老人轻度AD的敏感度为100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)；且特异度较好(87%).谵妄DSM-IV诊断标准1.意识和注意力障碍2.认知功能改变（记忆力定向力及语言障碍，知觉障碍：妄想、幻觉、恐惧、悲伤等）3.症状在短时间内进展且一天内有波动（晨清暮重）急性起病和症状具有波动性是谵妄的重要特征之一谵妄评估量表（CAM）最常用急性发1a.与平常比较，是否有任何证据显示患者精神否是作且病状态产生急性变化程波动性1b.这些不正常的行为是否在一天中呈现波动状态？否是即症状时有时无或严重程度起起落落？注意力2.患者集中注意力是否困难？例如容易分心或无法否是不集中接续刚刚说过的话？思维3.患者是否思考缺乏组织或不连贯？如杂乱或答非否是紊乱所问、或不合逻辑的想法、或突然转移话题？意识状4.整体而言，您认为患者的意识状态有无过度警觉、否是态改变嗜睡、木僵，或昏迷？（有）总评：1a+1b+2“是”，加上3或4任何一项“是”即可诊断抑郁：两个核心症状：兴趣丧失、心情压抑老年抑郁量表（GDS）请为您在过去1周内的感受选择最佳答案：1.您对您的生活基本满意吗？是/否2.您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？是/否3.您觉得生活空虚吗？是/否4.您常常感到厌倦吗？是/否5.您是否大部分时间内精神状态都好？是/否6.您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？是/否7.大部分时间内您觉得快乐吗？是/否8.您是否经常感到自己是无能和没用的？是/否老年抑郁量表（GDS）请为您在过去1周内的感受选择最佳答案：9.您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？是/否10.您是否觉得与多数人比较，您的记性更差些？是/否11.您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？是/否12.您是否感到您现在活得很没用价值？是/否13.您觉得体力充沛吗？是/否14.您是否觉得您现在的处境没有希望？是/否15.您是否觉得大部分人比你过的更好？是/否总分：1.评分：GDS采用2级评分制评为0和1分，每个红字答案为2.指标：总分为0～5分即无抑郁总分为6～8分为轻度抑郁总分为9～11分为中度抑郁总分为12～15分为重度抑郁3.评价：流行病学调查时为提高灵敏度，建议用≥9分作为筛查阳性的界限值功能质量疾病管理认知情绪活动能力支持系统环境因素信仰、livingwillCGA的主要内容认知心理CAG的主要内容医疗意愿医学评估问卷家访环境和社会支持评估•居住情况•支持和经济情况•安全情况•功能状态环境和社会支持评估HomeSafetyChecklist浴室卧室客厅厨房楼梯家庭家庭安全评估生前预嘱内容生前预嘱（Livingwill）是指人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时需要或不要哪种医疗护理的指示文件。2011年6月，中国首个民间生前预嘱文本出现，推广尊严死亡。医疗意愿-生前预嘱公众号：生前预嘱推广生前预嘱的评估宣传“生前预嘱”充分尊重患者的知情权和自主权尊重生命，减少痛苦合理使用医疗资源生前预嘱的评估生前预嘱五个愿望第一个愿望：我要或不要什么医疗服务第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗第三个愿望：我希望别人怎么对待我第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么第五个愿望：我希望谁帮助我收集资料Step1老年健康筛查：问卷或简单问题。Step2进一步评估：病史、查体、量表。收集资料CGA的实施收集资料组内组织讨论制定治疗计划实施治疗计划监测治疗反应修订治疗计划CGA的实施形式•集体讨论老年医学团队•逐步完善评估，请会诊分步进行CGA的实施形式CGA:GeriatricMethods发现•及早发现患者潜在的功能缺陷•明确患者的医疗和护理需求干预•制定可行的治疗干预策略•治疗决策的依据预后•判断疗效和预后•合理安排长期的医疗和护理服务老年医学全面关注老年人健康全面予以支持和治疗维持功能，提高生活质量老年医学的任务谢谢！