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合理用药基本知识武汉大学医院刘丽安全用药的重要性•不安全用药时•安全用药时药害统计世界卫生组织药害统计：全球死亡原因的第五位10%～20%病人因不合理用药发生药物不良反应而住院5%的病人因严重药物不良反应而死亡药害统计我国药害报告：中国不合理用药者约占用药者的11%～26%每年五千多万住院人次中与药物不良反应有关的可达二百五十多万人，其中死于药物不良反应的约有近二十万中药药害增加,通过肌肉注射或静脉滴注中药制剂产生的不良反应占41．5％，口服用药占58．5％安全用药专业用药日常用药在医生指导下使用凭经验和别人推荐使用医生指导或病人要求Part1主要内容日常用药常识日常用药存在的问题如何保证日常用药安全降血糖药A.抗菌药B.解热镇痛药C.抗高血压药抗冠心病药E.呼吸系统用药消化系统用药G.镇静催眠药H.D.F.Part1Part1日常常用药种类抗过敏药I.外用消炎消毒药J.处方药和非处方药•处方药必须凭执业医师和执业助理医师的处方才能调配、购买和使用的药品•非处方药（OTC）不需要凭执业药师或执业助理药师的处方即可自行判断、购买和使用的药物–甲类（红色标示）：在药店出售–乙类（绿色标示）：还可在超市、宾馆、百货商店等处销售甲类OTC乙类OTC按药物效应的OTC分类1、解热镇痛药2、镇静助催眠药3、抗过敏药与抗眩晕药4、感冒用药5、消化系统用药：抗酸药与胃黏膜保护药、止呕、止泻药、胃肠解痉药、缓泻药按药物效应的OTC分类6、呼吸系统用药:镇咳药、祛痰药、平喘药7、维生素与微量元素8、皮肤外用药9、眼耳鼻喉用药10、妇科用药、避孕药药物不良反应•药品不良反应:即在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应药物不良反应的类型剂量相关的不良反应：常与用药剂量和时间有关，可以预测，发生率高而死亡率相对较低剂量不相关的不良反应：由于个人体质的差异引起，难以预测，发生率较低而死亡率较高。药物不良反应的类型1、副作用在治疗剂量时出现的与治疗目的无关的效应2、毒性反应由于用药剂量过大或用药时间过久药理作用延伸，引起机体的病理变化或损害引起的反应3、特异质不良反应是指由于个体的特异性体质而产生的不良反应。药理作用无关的、难以预料的不良反应药物不良反应的类型4、过敏反应是指由于药物致敏后引起的异常免疫反应5、后遗效应：指停药后血浆药物浓度降至阈值以下时所残存的生物效应6、停药反应：长期用药使机体对药物产生了适应性，若突然停药或减量过快而出现病情加重药物不良反应的常见表现1、过敏反应：瘙痒；过敏性休克；喉头水肿2、胃肠道反应：胃肠不适；恶心呕吐；胃肠出血；胃肠穿孔3、肝脏损害：急性肝坏死；药物性肝炎4、肾脏损害：血尿；蛋白尿；肾炎；肾功能损害药物不良反应的常见表现5、造血功能损害：白细胞减少；再生障碍性贫血6、神经损害：听力受损7、皮肤损害：皮肤坏死；剥脱性皮炎；皮疹8、损害生长发育：导致胎儿畸形；影响乳儿发育Part1Part2日常用药存在的问题乱用多药1病人推荐2滥用抗菌药3用法不当4价格决定5中药无毒67迷信“打点滴”病人推荐经验用药以病试药久病成良医？病人经验和专业人员的经验区别•基础和临床的知识背景不足•片面•效果的评价标准不客观•治疗过程不规范，重复性差以病试药迷信单方、验方、秘方？病急乱投医国内抗生素使用现状世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是30％。在美国、英国等发达国家院内使用率是22％－25％，近5年在中国医院的使用率在67％－82％滥用抗菌药危害毒性反应最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素——血液病，氨基糖苷类——第8对颅神经、肝、肾等。滥用抗菌药危害过敏反应几乎每种抗生素均可引起。青、链、先锋常见——药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等滥用抗菌药危害细菌耐药性改变——耐药性又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞对于化疗药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的化学治疗作用就明显下降。人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类0102030405060708090100'90'91'92'93'94'95'96'97'98'99%年代抗生素过度使用让抗药性细菌急速增加肺炎双球菌对盘尼西林的抗药性比率滥用抗菌药危害二重感染：又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象滥用抗菌药例1某支扩病人，静脉用左氧氟沙星加头孢哌酮15天，改口服1个月，出现菌群失调滥用抗菌药例2某男性患儿4岁，着凉后出现流涕、咳嗽、体温38.8℃，家长给服阿莫西林干糖浆、盐酸吗林胍（病毒灵）片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，去医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基比林注射液1ml,im0.9%NaCl注射液100ml+头孢拉定粉针剂3g5%葡萄糖注射液100ml＋鱼腥草注射液20mlivgtt,qd120.9%NaCl注射液100ml+氨苄西林钠粉剂2g病情未见好转，且出现腹泻症状，水样便中可见膜状物。转院检查：诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并伪膜性肠炎。用法不当用药时间不当用药剂量不当不规则用药疗程不足或过长突然停药随意换药套用套用喹诺酮类引起儿童关节病变和软骨生长发育,18岁慎用四环素类影响小儿骨骼生长，易沉积在牙组织，＜1岁禁用老年人药物排泄慢，宜选用毒性小的抗生素，剂量为成人的3/4，一般选用:青霉素类、头孢菌素类、红霉素类价格贵的药品更安全有效？•药品的价格取决于研制过程的花费、生产的成本等各种因素，广告宣传费的支出和药品的虚高定价使药品价格背离价值→价格与药效之间不存在必然关系•药品的安全性则取决于药品的不良反应和治病的效果。它们是互不相关的两个问题→价格高的药品不一定是更安全有效的药品感冒咳嗽药含有的可能导致副作用的成分收缩鼻腔黏膜血管—伪麻黄碱、麻黄素、去氧肾上腺素(新福林)、羟甲唑啉、塞洛唑啉抗组胺剂—苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪、曲普利啶、抗敏安抑制咳嗽—右美沙芬、福尔可定除痰—愈创甘油醚、吐根剂解热镇痛药—乙酰胺基酚、双氯芬酸钠常用感冒药的成分•感康：对乙酰氨基酚250毫克，盐酸金刚烷胺100毫克，咖啡因15毫克，人工牛黄10毫克，马来酸氯苯那敏2毫克•白加黑：扑热息痛325毫克，盐酸伪麻黄碱30毫克，氢溴酸右美沙芬15毫克，盐酸苯海拉明25毫克（夜片）•快克：对乙酰氨基酚250毫克，盐酸金刚烷胺100毫克，马来酸氯苯那敏2毫克，人工牛黄10毫克•感叹号：乙酰氨基酚250mg,盐酸金刚烷100mg,人工牛黄10mg，咖啡因15mg，马来酸氯苯那敏•新康泰克:盐酸伪麻黄碱90毫克;马来酸氯苯那敏(扑尔敏)4毫克感冒药的不良反应•麻黄碱成分，用于提炼制造冰毒，都是作用在交感神经上的药，这种药品对血管的影响不仅鼻部，还可以影响到全身，产生很严重的心血管反应，比如心跳加快、心律失常，甚至于死亡•对乙酰氨基酚，对血液系统有影响，它的代谢产物对肝功能有影响，长期服用可能发生严重肝脏损害、大疱性皮疹等，甚至引起昏迷•阿司匹林，可引起严重胃肠出血等•抗组胺药扑尔敏，是中枢神经抑制剂，可能会导致头晕、嗜睡等反应，可能会对儿童的神经和心脏等系统产生威胁•少数患者(如儿童)使用感冒通后可出现血尿•右美沙芬，是吗啡衍生物，有中枢的镇咳作用，但是它还有中枢的抗胆碱作用，它会伴发的症状就可能有心脏的不良反应或者口干、便秘中药无毒副作用？中药的毒副作用中成药含西药成份中药与西药配伍使用炮制不规范，质量不可控，剂量过大，配伍不当，成份过多，易致过敏等中药的毒副作用1990-2001年间我国共发生中药不良反应者4769例,其中死亡235例,占4.93%SFDA从2008年开始对中药注射剂进行安全性再评价，同时进行风险效益评价含有化学药品成分的治疗感冒的部分中成药中成药每片(粒)含有化学药品维C银翘片对乙酰氨基酚105mg、维生素C49.5mg感冒清片对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、盐酸吗啉胍999感冒灵颗粒对乙酰氨基酚200mg、马来酸氯苯那敏、咖啡因感特灵胶囊感特灵胶囊对乙酰氨基酚50mg感冒停胶囊感冒停胶囊对乙酰氨基酚69mg镇咳宁胶囊盐酸麻黄碱鼻炎康片马来酸氯苯那敏1mg感冒通片双氯芬酸钠15mg含有化学药品成分的部分中成药中成药每片(粒)含有化学药品珍菊降压片盐酸可乐定、氢氯噻嗪、芦丁复方罗布麻片三硅酸镁、硫酸胍生、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪、盐酸异丙嗪、利眠宁、维生素B1、维生素B6、混旋泛酸钙血脂康胶囊血脂康胶囊洛伐他汀2·5mg消渴丸(每10丸含)格列苯脲2·5mg复方甘草合剂酒石酸锑钾、樟脑、阿片复方丹参注射液葡萄糖保肾康片枸橼酸哌嗪50mg中药与西药配伍使用清开灵注射液与丁胺卡那霉素及维生素配伍产生沉淀,用后局部组织发炎引起过敏,严重时对患者心、肝、肾造成损害。清开灵注射液与青霉素配伍应用可出现多起不良反应。复方丹参注射液与0.9%生理盐水合用使不溶性微粒明显增多。柴胡注射液与安痛定、庆大霉素等合用,会大大增加过敏性休克的反应。大蒜素与华法林配伍可使国际标准化出血时间升高。银杏制剂与华法林或阿司匹林配伍会导致严重的自发性出血。维C银翘片和康泰克配伍不良反应会增多。（一）国内输液的现状2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平国内输液的现状感冒严重、打针、吃药不管用、输液来得快—目前国内很多患者的共识在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”静滴的优缺点静滴的优点—起效快、血药浓度易控制静滴的缺点—易破坏血管的完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药物热原反应过量输液的危害•易将病毒细菌带入体内•不良反应强烈，易导致严重后果Part1Part3如何保证日常用药安全1意识上重视服药前认真阅读说明书2正确服药方法部分常见疾病的治疗用药原则4合理使用抗菌药原则56药物保健适度73正确认识输液自我用药时应意识到相信是药三分毒药物的许多作用还不知道药物只能帮助机体自我修复社会上有很多假药用药值还是不值药品说明书是正确用药的法律依据，其法律效力远远高于一般的药物手册和疾病治疗教科书。它包含有药品的安全性、有效性的重要科学依据、结论等信息，用以指导安全、合理使用药品等药品说明书内容看清“药品名称”：商品名和通用名，防一字之差认准“批准文号”和“有效期”正确解读“功能与主治”正确认识“不良反应”，包括慎用、忌用、禁用情况严格遵循“用法用量”按“贮藏方法”存放药品药品说明书内容•有效期指药品在一定的条件下，能够保证药品质量的期限。一般来说，药品的有效期为１～５年，没有规定或没有标明有效期的药品一般按５年计算。过了有效期的药品就不能使用了。有效期为2013年11月，说明该药可以使用到2013年11月31日。例：药品说明书内容•失效期指药品在一定的贮存条件下，其质量不符合国家认可的质量标准和要求，不能继续使用的日期。•失效期若为2013年9月，说明该药只能使用到2013年8月31日例：正确认识输液WHO确定的合理用药原则：能口服的不肌肉注射能肌肉注射的绝不静脉注射下列情况必须输液1、吞咽困难2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况部分常见疾病的治疗用药原则呼吸道疾病1、支气管哮喘:在专科医生指导下，坚持规范治疗2、上呼吸道感染:休息、补充水分、中医药、抗病毒,感冒用药服用一周，症状未缓解或消失应向医生咨询3、支气管、肺部感染:按医嘱使用抗生素部分常见疾病的治疗用药原则胃肠道疾病1.消化性溃疡:系统进行抑制胃酸分泌和灭菌治疗2.肠道感染:休息、禁食、补充水分、抗生素部分常见疾病的治疗用药原则泌尿道感染休息、多饮水、遵医嘱使用抗感染药物合理使用抗生素的原则•明确目的，选择有效