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ACLReconstruction膝关节骨骼:外侧/内侧观股骨，胫骨，腓骨，髌骨外侧内侧主要的膝关节韧带MCL内侧副韧带.LCL外侧副韧带.膝关节韧带内侧和外侧副韧带帮助稳定膝关节，对抗内外翻的应力向中线的应力叫内翻向外的应力较外翻向外的应力叫外翻前交叉韧带ACL•附着于胫骨前方和股骨后外壁•防止胫骨相对于股骨的前移•在屈膝时限制胫骨外旋前ACL下上后后交叉韧带•附着于胫骨后方，股骨前内壁.•PCL是人体最强大的扇形韧带•是限制胫骨相对股骨后向移动的主要因素•限制伸膝后交叉韧带PCL交叉韧带ACLPCL前方观后方观ACL介绍•起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分•止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间ACL:损伤机制•减速运动•扭转•过伸ACL重建步骤•可以简单分为：1）取腱2）移植物准备及测量3）胫骨端定位4）胫骨端钻取隧道5）股骨端定位6）股骨端钻取隧道7）移植物传递8）移植物固定ACL重建手术基础介绍ACL:移植物选择Autograft–自体移植物(90%)Allograft–异体移植物(9%)Syntheticgrafts–人造移植物(1%)腘绳肌腱移植物鹅足：•半腱肌•股薄肌•缝匠肌移植位点症状疼痛:6%无力:10%HamstringTendonGraftS+NTendonStrippers强度大取材点并发症少切口小，美观HamstringTendonGrafts:优点•固定点愈合慢•长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm•取腱需要学习HamstringTendonGrafts:缺点肘式瞄准器:ACL残端缺如–将瞄准器的“肘部”靠在后交叉韧带上。–克氏针打在“肘”的标记处。点式瞄准器:ACL残端保留–将瞄准器尖端放在ACL残端后部。–克氏针打在瞄准器尖端。瞄准器放置的“前后”位置.胫骨隧道钻取1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小.2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度角度越大则胫骨隧道的长度越长3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下2-2.5CM4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)5）通过取韧带的切口放置瞄准管.6）锁定阀盘,锁定瞄准管胫骨隧道钻取用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL胫骨隧道位置Q:何为“胫骨隧道”A:为胫骨内钻通的隧道.包括入口(A)和胫骨平头上的出口(B).AB胫骨隧道位置胫骨隧道可以有不同的角度，长度和直径(A,BandC)但是，请注意，隧道出口位置是一致的（D）.ABCD胫骨隧道位置Q:隧道的适合长度和角度?A:需要考虑２个问题:1–首先了解等长和正确的胫骨隧道位置.2–为确保全部移物位于胫骨和股骨隧道内，需了解移植物的长度和直径。正确的胫骨隧道位置将隧道中点定位在ACL胫骨起点中心后面的位置。记住：移植物直径通常大于原装韧带的直径，因此，后移的作法能够避免膝关节伸直时的碰撞问题。正确的胫骨隧道位置位置的趋势是向后发展目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧髁间凹的准备及撞击的防止髁间凹成形可以用多种方法进行操作.可以用打磨头打磨,刮匙,骨凿.基本的概念就是将髁间凹的轮廓清晰防止撞击,就象先前讨论的.目前没有一个完全统一的意见对于需要做髁间凹成型的指征组成.但是我们相信移植物撞击股骨侧面及髁间凹的顶部,就需要做髁间凹成型.股骨隧道钻取1）股骨隧道可通过两种方法进行钻取A)经过胫骨隧道B)通过前内侧入路图片上所示是通过胫骨隧道进行钻取.胫骨隧道的定位会决定股骨隧道的定位点原则上是“穿胫骨瞄准器”，但目前亦有医生通过“前内侧入路”使用该瞄准器。定位在外侧髁的内侧壁，过顶位。TheEndo-FemoralAimer.股骨隧道位置股骨隧道:前后位置过顶位?Offset的含义？髁间凹后界.The‘Over-the-Top’positionLateralFemoralCondylePCLMMLM股骨隧道:前后位置LateralFemoralCondylePCLLMMM公式:EndobuttonCL:隧道直径/2+1mm挤压螺钉:隧道直径/2+2mm股骨瞄准器的“offset”尺寸：股骨隧道:前后位置例如：股骨隧道直径=10mm隧道直径/2=5mmE/FAimer=6mmoffset(forEndoCL)E/FAimer=7mmoffsetforRCI/SoftSilketc原因?•隧道中点为1/2隧道直径。•如果在过顶位使用5mmoffset的话，后壁会被打爆。•＋１or+2为股骨隧道与后壁之间“骨桥”的宽度。•10-11o’clockinRIGHTknees•1-2o’clockinLEFTknees股骨隧道:内外位置or“几点”胫骨隧道入口位置与“几点”的关系9101112Acufex胫骨瞄准器AIMERBULLETHANDLE点对点点对肘胫骨隧道位置BAcufex胫骨瞄准器•坚固•精确•轻巧•结构简单•握持舒适•单手操作AIMERBULLETHANDLE胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响牢记!!!!!如果股骨隧道钻孔是通过胫骨隧道来完成的，那么胫骨隧道开口的位置会决定股骨隧道的长度。PositionA:最长的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应延长。PositionC:最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应缩短。PositionB:最佳长度的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度通常为20-30mm.Bullet的位置EndoButtonCL长度.EndoButtonCL长度的计算?FemoralInsertion30mm60-30=30mmCL(移植物直径隧道长度40mm)AB公式:股骨隧道长度–股骨植入物长度=EndoCL长度!!注意：移植物直径的股骨隧道＝股骨植入物长度＋10mmEndoButtonCL长度.如何计算?FemoralInsertion60-30=30mmCLAB一次减法30+10=40mm一次加法EndoButtonCL长度.膝关节屈曲角度与股骨隧道长度、ENDOBUTTONCL的关系25mm30mm30mm30mm60mm70mm50mm注意打破骨皮质的可能！另外，胫骨隧道开口对股骨隧道长度的影响.Issue:HamstringGraft通过使用挤压螺钉固定标记出进入股骨隧道的移植物长度(标志1)使用2.7mm带针眼的克氏针将#5牵引线从股骨侧拉出后，牵拉牵引线直至移植物到达相应位置。使用EndoButton在标志１的基础上＋10mm,做标志２。牵拉牵引线，从监视器观察标志２到达股骨隧道开口，牵拉ENDOBUTTONCL上的翻转线使ENDOBUTTON翻转到水平位置，牵拉移植物编织线直至观察到标志１到达股骨隧道开口。12界面螺钉—挤压方式•骨隧道挤爆悬吊方式安全有效完整的产品线1.ENDOBUTTONCLULTRA–用于软组织移植物（腘绳肌腱或者同种异体韧带等）2.ENDOBUTTONCLBTB-用于骨腱骨移植物3.XTENDOBUTTON™-用于翻修手术与cortical‘blowout’4.ENDOBUTTONDIRECT-对于较短的股骨隧道ENDOBUTTON™固定器械家族ENDOBUTTON™Family竞争情况•BBRAUN国内目前多集中于上海第六人民医院开展国内经销渠道不全,产品宣教几乎没有市场技术支持几乎没有竞争情况•ARTHREX产品目前在国内注册证处于过期产品宣教少市场技术支持及推广少国内经销渠道不够完善LINVATEC•即将国内上市悬吊方式植入物—XO-BUTTON•袢为编织线,在悬挂中将会有一定的延长.•官方宣称:可以再次重新翻转•股骨隧道为5MMMitek-Rigidfix•股骨端2根横穿钉•直径3.3mm，材质PLA•从肌腱中穿透•有断裂及移位可能•复杂的工具组合•工作框分左右•手术方式为经胫骨隧道方式（目前主要方式为前内侧入路方式）复杂的工具组合Mitek-FemoralIntrafix•解剖型重建ACL（假性）•实为单束重建•螺钉长度均为21mm(PEEK-聚醚醚酮)•钉鞘的长度为23mm(聚丙烯)•移植物、隧道及植入物尺寸匹配复杂FemoralIntrafix植入原理•将移植物通过试模机械性的分为2束•并按AM束和PL束的解剖位置进行固定FemoralIntrafix植入原理•胫骨段借助挡板，通过扭转2束移植物，达到AM束及PL束的固定位置移植物、隧道及植入物尺寸匹配表Mitek-Bio-intrafix•鞘及钉材质均为可吸收材料（TCP\PLA30%\70%)•在拧入过程中，有鞘断裂情况发生•钉子和鞘长度均为30mm•鞘尺寸分为：大及小•螺钉尺寸：共分为4种BioIntafix尺寸ACL基础配置介绍•ACL重建步骤可以简单分为：1）取腱2）移植物准备及测量3）胫骨端定位4）胫骨端钻取隧道5）股骨端定位6）股骨端钻取隧道7）移植物传递8）移植物固定ACL基础配置介绍1）取腱——取腱器（闭口或者开口）2）移植物准备及测量——韧带整理平台，量筒3）胫骨端定位——定位器（点式或肘式），定位导针4）胫骨端钻取隧道——胫骨钻头5）股骨端定位——OFFSET瞄准器，带尾空导针6）股骨端钻取隧道——镜下钻头，ENDOBUTTON钻，测深尺7）移植物传递——带尾孔导针8）移植物固定——螺丝批