维D的临床意义及指南解读

维生素D检测的临床应用和指南解读内容•维生素D检测在骨质疏松的应用•维生素D检测在妇幼的应用•维生素D最新指南解读内容•维生素D检测在骨质疏松的应用•维生素D检测在妇幼的应用•维生素D最新指南解读维生素D生物骨骼功能已众所周知...•维持正常血液钙与磷的浓度•增加小肠钙吸收•支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿化•维生素D的浓度受PTH密切调节，PTH可刺激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维生素D1,25-(OH)2•对于强壮骨骼的形成与维持非常重要维生素D缺乏作用与后果骨骼佝偻病、软骨病骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡跌倒风险糖尿病胰岛素抵抗、胰岛素分泌减少免疫系统肺结核、I型糖尿病、多发性硬化、Sjögren-综合症、RA、甲状腺炎、Crohn氏病癌症浓度低于20ng/ml与结肠、前列腺、卵巢与乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的发病风险30至50%的增加具有相关性心脏心肌梗死、充血性心衰、动脉粥样硬化、高血压神经系统抑郁、精神分裂症、孤独症、帕金森病、Alzheimer氏病肾脏肾病综合症、蛋白尿、Hämodialysis妊娠子代出现胰岛自身抗体，增加先兆子痫风险由于存在较大的个体差异，补充治疗期间及补充治疗前，必须进行25（OH）维生素D测定，确保获得最佳浓度。缺乏25（OH）维生素D测定的标准补充治疗可导致部分老年患者治疗过度，部分严重缺乏患者治疗不足。维生素D补充治疗（1000IU/天）Giustietal.JAmGeriatrSoc2010IOF推荐:1治疗前检测VD水平2补充VD应确保患者达到患者达到目标浓度30ng/ml(75nmol/L)（补充VD剂量换算100IU升高1ng/mL）33个月后需重复检测VD浓度，确保VD浓度达标临床应用——骨质疏松IOF建议骨松患者治疗前和治疗后三个月需监测维生素D水平充足维生素D能有效预防骨折•Meta分析•防骨折12RCTs患者42,279例；防髋部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折风险需达到的维生素D浓度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髋部骨折风险需达到的维生素D浓度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561临床应用——骨质疏松•Meta分析•8RCTs患者2，426名；年龄65岁以上维生素D浓度24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒风险23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）维生素D浓度24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒风险Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561临床应用——骨质疏松充足维生素D能预防跌倒A.S.Carmel(2012)The25(OH)Dlevelneededtomaintainafavorablebisphosphonateresponseis≥33ng/mOsteoporosInt23:2479–2487l）美国一项调查：2家医院共210名患者结果：维生素D33ng/ml能够使得双磷酸盐治疗效果最大化。（治疗无效人数最少）治疗无应答标准•经过2年双磷酸盐治疗后，腰椎,股骨颈,髋关节,大转子T值仍−3.0•相比基线值，第二次BMD下降大于3.0%（超过18个月，腰椎,股骨颈,髋关节,大转子DEXA）•超过12个月双磷酸盐治疗后仍发生骨折比值比置信区间P值临床应用——骨质疏松充足维生素D能使抗骨松药发挥最佳疗效日本一项调查：45名绝经后骨质疏松患者阿伦磷酸钠5mg/d治疗六个月结果：选取了30ng/ml和25ng/ml两个切点值把患者分组。25ng/ml为切点值的两组BMD变化有统计学差异。据此:使用阿伦磷酸钠治疗的VitD至少25ng/mlMinimumRequiredVitaminDLevelforOptimalIncreaseinBoneMineralDensitywithAlendronateTreatmentinOsteoporoticWomen。CalcifTissueInt(2009)85:398–404临床应用——骨质疏松充足维生素D能帮助提高骨密度内容•维生素D检测在骨质疏松的应用•维生素D检测在妇幼的应用•维生素D最新指南解读孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充VitD400～1000U/d。如有条件，孕妇在妊娠后3个月应监测血25(OH)D浓度存在明显VitD缺乏，应补充VitD，维持25(0H)D水平达正常范围。中华儿科杂志2008；46(3):190-191临床应用——佝偻病孕妇维生素D缺乏增加新生儿先天性佝偻病的发病率相关因素发病率X2P出生季节9.25＜0.01冬春季36．11%夏秋季7.28%产妇孕期是否服用钙、维生素D8.55＜0.01服用10.67%未服用32.82%郭靖,新生儿先天性佝偻病相关因素的研究.中国现代医生.2008;46(5):75.我国一项临床试验对488例住院出生的新生儿临床应用——妇幼应用孕妇维生素D缺乏可导致新生儿延迟性低血钙NassrinKhalesi,etal.PrevalenceofMaternalVitaminDDeficiencyinNeonateswithDelayedHypocalcaemia.ActaMedicaIranica,Vol.50,No.11(2012):740-745.伊朗一项纳入100名新生儿的临床研究显示：74%的母亲存在血清维生素D不足，新生儿维生素D缺乏发生率为85%母亲维生素D缺乏者，新生儿低血钙发生率高达100%.伊朗儿童医学杂志临床应用——佝偻病母亲孕期补充维生素D降低低出生体重儿的发生率比较母亲孕期维生素D治疗/安慰剂或未治疗（没有维生素或矿物质），低出生体重（＜2500克）的发生率母亲孕期补充维生素D降低低出生体重儿的发生率De-RegilLM,etal.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.2012Feb15..柯奇拉循证医学资料库SCI4.8临床应用——佝偻病母亲孕期补充维生素D可提高新生儿腰椎骨密度nL1～4BMD实验组790.412±0.157对照组770.396±0.170两组新生儿LI～4BMD(x±s)(g／cm2)P＜0.05160例孕妇随机分为2组，实验组与孕20周开始补充维生素D和钙，直至分娩。随访新生儿与出生1周内检查L1～4BMD屈舒君,等.孕期补充钙及维生素D对产妇及其新生儿腰椎骨密度的影响.中华临床医学研究杂志.2006;12(6):736-7.临床应用——妇幼应用内容•维生素D概述•维生素D检测在骨质疏松的应用•维生素D检测在妇幼的应用•维生素D最新指南解读美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读维生素D缺乏的定义维生素D缺乏被定义为25(OH)D浓度低于20ng/mL－美国内分泌学会也推荐健康人群均值20ng/mLReference:1朱汉民等：中华骨质疏松和骨矿盐杂志2010，3：157－1632章振林等：InternationalJournalofEndocrinology.20133夏维波等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(2):144-1464PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443－越来越多的调查研究显示，中国健康人VD的平均值在20ng/mL左右美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读维生素D浓度高于30ng/mL临床获益更大美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读建议检测25(OH)D浓度来评价人体内维生素D水平建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平－25(OH)D在肝酶、肾酶的作用下，转化成活性维生素D[1,25(OH)2D]。但1,25(OH)2D在人体内含量极少，变化快，不能稳定反应人体维生素D储备状态。－维生素D缺乏时，产生继发性甲状旁腺亢进（SHPT），由于身体代偿机制，1,25(OH)2D往往正常或偏高－1,25(OH)2D检测使用于特殊疾病——获得性以及遗传性维生素D代谢异常疾病及磷代谢异常疾病。－因此，建议检测25(OH)D的浓度来评价人体内维生素D水平Reference:1Dawson-HughesBetal.OsteoporosisInt,2010:21:1151-4美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读需要检测维生素D的适应人群和适应症适应症：佝偻病、骨软化症、骨质疏松、慢性肾功能不全、肝衰竭、甲状旁腺功能亢进症等；适应人群：有跌倒史或低创骨折的老年人、妊娠期和哺乳期妇女、儿童等。美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读营养摄入维生素D的建议维生素D缺乏的风险人群生理需要量（U/d）维持最佳骨骼和肌肉功能维生素D补充上限（U/d）维持25(OH)D30ng/mL的补充量纠正维生素D缺乏补充上限（U/d）0～1岁0～6个月4001,0001,0002,0006～12个月4001,5001,0002,0001～18岁1～3岁6002,5001,0004,0004～6岁6003,0001,0004,0009～18岁6004,0001,0004,00019～50岁6004,0001,500～2,00010,00051～70岁6004,0001,500～2,00010,00070岁8004,0001,500～2,00010,000妊娠哺乳妇女6004,0001,500～2,00010,000美国内分泌学会－维生素D实践指南重点解读维生素D缺乏的治疗剂量对象治疗阶段使25(OH)D30ng/mL维持阶段0～1岁2,000U/d6周400～1,000U/d50,000U/周1～18岁2,000U/d至少6周600～1,000U/d50,000U/周所有成人50,000U/周8周1,500～2,000U/d6,000U/d肥胖者6,000～10,000U/d3,000～6,000U/d吸收不良综合症使用影响维生素D代谢的药物伴有肾外1,25(OH)2D生成者注意监测25(OH)D和血钙水平防治维生素D治疗期间发生高钙血症原发性甲状旁腺功能亢进症根据需要补充维生素D监测血钙水平9February2020page24©2011Roche小结维生素D与人体健康有着密不可分的关系，最重要的应用是骨骼健康。IOF建议骨质疏松患者治疗前和治疗后三个月需要监测维生素D浓度维生素D缺乏性佝偻病防治建议：孕妇怀孕晚期需要检测维生素D浓度。最新证据和指南都推荐20ng/ml为健康人VitD的均值，30ng/mL为降低疾病风险和治疗评价标准。2013-1-3第25页©2011罗氏谢谢观看罗氏诊断有限公司6343Rotkreuz瑞士COBAS与LIFENEEDSANSWERS是罗氏公司注册商标此幻灯片是我司的知识产权。未经我司书面许可，不得以任意形式复制或用于生产目的，或传播至第三方。