导尿管相关尿路感染

导尿管相关尿路感染导尿术临床上最基本的操作，被广泛应用于排尿困难、麻醉、尿失禁以及引流尿液中。留置尿管是临床上会阴部伤口保持清洁干燥、监测患者病情的主要护理方法。导尿管相关尿路感(CatheterAssociatedUrinaryTractInfectionCAUTI)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。前言流行病学•美国疾病预防与控制中心报道，尿路感染的发生率在医院感染中占第１位，约占所有医院感染病人的40%，留置导尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%-80%［1］。医院成人住院病人中有12%-16%病人在入院后的某些时间段需要使用导尿管。全美每年罹患CAUTI病人超过100万例。•我国报道研究［2］显示，院内感染中尿路感染的发生率约为40％，居于第2位，其中约70%～95%以上的尿路感染与留置导尿管有关，80%是医院感染，采用适当的预防感染策略，17%～69%的导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是能够预防的［3］。发病机理•腔外感染：•腔内感染：集尿系统的密闭性打破尿液逆行•生物膜形成•生物膜是包括细茵、宿主细胞及分泌物在内的复杂结构，损坏膀胱表面粘膜层，促使更多生物膜形成。•拔除导尿管是导致一些侵入性操作致病的结构基础。插入尿管过程中无菌技术遭到破坏症状及危害•泌尿系统症状•下尿路感染•上尿路感染•尿路感染严重者甚至可并发肾乳头坏死、肾周围肿、肾结石、尿路梗阻或革兰阴性菌败血症而危及生命。•导尿术是常被人忽视的菌血症发生的危险因素•约0.5%-4%的继发性血流感染是由于导尿引起的•国内数据显示导尿管所致菌血症死亡率高达为9%-13%•美国疾病控制与预防中心CAUTI工作手册报告导尿管相关尿路感染引起继发性血流感染的死亡率为10%•尿管相关尿路感染会延长患者平均住院天数，增加住院费用，加重了社会和家庭的经济负担。影响因素患者护士医院、工具和环境系统•女性患者由于生理结构特点，较男性更易感染CAUTI、患者年龄大于50岁上者患者罹患镰状细胞血症或免疫系统疾病、其他感染性疾病、尿路感染病史、膀胱排空障碍、大便失禁患者层面护士层面•护士接触导尿管前未洗手、•不恰当或粗暴的导尿管插入技术操作、•未严格把握指征导致的不恰当的使用、•破坏了集尿系统的密闭性、•引流袋的排放口污染、•导尿管未妥善固定到身体上、•没有继续使用必要性而继续留置导尿管系统层面医院方面：•缺乏有效控制失禁的设备、•缺乏导尿管固定器械、•缺乏预先连接好的导尿管的供给、•可供使用的导尿管型号有有限、•缺乏导尿管使用的科学合理流程及文件系统层面•器械方面：导尿管或没有尿标本采样点•环境方面：非无菌的插入环境搬运患者过程中集尿袋放置高于膀胱水平病房内聚集了留置导尿患者•其中１部由我国制定，是《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》•我国指南中未提及推荐的指南形成方法，也未交待具体证据来源•其余４部均由国外制定•国外指南均为循证指南国内外导尿管相关尿路感染预防指南５部5部南在制定过程中均未收集患者代表的观点及目标人群的试用情况导尿管相关尿路感染预防护理的研究•严格把握留置导尿操作指征•不同材料导尿管的选择•导尿管的插入技术•导尿管的固定•抗生素的使用•尿道口护理•集尿袋更换•膀胱冲洗•拔除导尿管前是否夹闭导尿管严格把握留置导尿操作指征•国外临床实践指南《成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》中明确提出，留置尿管应有明确的指征，例如留置尿管应作为尿失禁最后一步的处理方式，即在其他措施（物理疗法、药物疗法等）无效的情况下，或者患者要求留置导尿管。•在我国，临床对于留置尿管的指征的把握还很不足，甚至有相当部分医务人员认为给予留置尿管方便准确记录、保持局部皮肤干燥、避免压疮等方便护理工作，也有认为留置尿管是病情所需，无需重点考虑是否留置尿管的必要性。•在患者留置导尿管后，医务人员应根据具体情况尽量缩短留置尿管时间。•研究显示[1]，CAUTI的发生率与留置尿管时间呈正相关，导尿管留置1天，泌尿系统感染为1％；留置2天，感染率为5％；大于14天的长期留置患者感染率为100%。•护士应做到应每天评估患者拔管指征，结合患者病情，一旦不需要留置尿管应及早拔除，减少发生CAUTI的风险。导尿管的固定•气囊导尿管在离尿管头约3~4cm处有一气囊，只要注入一定量的液体，气囊随即膨大成球状，开口处的活瓣就自动关闭，起到固定尿管和防止尿液外流的作用。•对于注射用灭菌用水充盈气囊，教科书中未给出明确充盈体积，只规定按照导尿包固定气囊容积注入等量液体。气囊注水量•留置尿管过程中尿液外溢与尿管引流通畅与否、膀胱功能、角色转换是否到位、尿道括约肌松弛及是否伴有各种合并症等因素均有关系。•但这些因素往往是无法通过护理的方法得以解决(除尿管堵塞外)，因此，我们所能做的就是通过各种手段使尿管气囊均匀覆盖膀胱颈处，使之与尿道内口嵌合良好，有效避免漏尿发生。折刀型、完全偏心形部分偏心形、中心形•16号气囊尿管注入15ml液体时呈部分偏心形•注入20ml时呈中心形•注入30ml及更多的无菌生理盐水时，气囊只是长度、直径和重量增加，体积变大•16号气囊尿管气囊最佳注入量为15～20ml•18号、20号气囊尿管最佳注入量为20ml[4]。气囊注水量15-30ml时,气囊为中心形或部分偏心形气囊能均匀覆盖膀胱颈处,与尿道内口嵌合好,且受力均匀,气囊对膀胱颈有一定压迫作用,可有效避免漏尿发生及尿管脱落注水15ml以后再增加注水量气囊形状变化不大，仅表现为气囊长度、直径、重量增加根据压强理论分析,对同一物质实施压力,重量增加,对该物质压强增加,为减少过度充盈气囊对膀胱黏膜损伤及病员坠胀感,实验提示:注水量以15ml为宜[5]。胡萍[6]研究气囊注水量10mL再加注5mL空气时，气囊为中心形或部分偏心形注入空气游离于气囊上面，注入大部分的水在气囊下面，能产生一定重力作用，使尿管接近或完全位于气囊中心，且受力均匀，能均匀覆盖膀胱颈处，与尿道内口嵌合好。彭清碧[7]研究将实验组导尿管气囊内注入0.9%氯化钠注射液10ml+空气10ml，对照组导尿管气囊内注入0.9%氯化钠注射液15ml气囊注入液量越多，固定时间越长，气囊回缩就越差，实践证明，向气囊注入0.9%氯化钠+空气，可有效避免橡皮屑堵塞气囊通道口，防止回抽液体受阻而发生拔管困难。曾绍文[8]报道遇到气囊内液体抽不出时，先用拇指、示指揉搓导尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓慢抽吸，效果较好。左：10ml水+5ml空气右：15ml水•我院使用湛江事达实业有限公司生产的一次性使用无菌导尿包内仅配备10mL无菌生理盐水，因此导尿时加注入5mL空气无需再另备无菌生理盐水可节约支出，提高工作效率。发生漏尿后气囊注水量方仕婷[9]等过观察发现,发生渗尿的患者尿道比较松弛,当气囊注生理盐水10ml后,气囊在膀胱内上浮,与尿道内口接触面减小,尿液易顺着导尿管流出可抽出囊内盐水4ml,使气囊的张力降低,气囊上浮力减小,同时向外轻拉导尿管,使气囊与尿道内口接触面增大,紧密度增加周玉甩[10]对气囊导尿管气囊注水量与溢尿的相关性进行了分析,认为气囊内注入液体过多反而易引起渗尿,建议渗尿发生后,从囊内抽出3-4ml液体。气囊内注入液体密度膀胱中的尿液比密参考值为1.015-1.025，一般大于1.020由于生理盐水，比密不同，气囊因浮力作用易飘离尿道内口，气囊越大，浮力越大，加上增加注水量后的气囊形态改变，并不能使气囊与尿道口嵌合而发生漏尿。实验结果表明[11],当我们将气囊注入物换作比重为1.42的76%泛影葡胺液时,渗尿情况明显减少,特别是半卧位组由于充分发挥了重力的作用,效果更为显著。尿道口护理徐波[12]等对比清洁水和洗必泰每日２次用于擦洗留置尿管患者尿道口结果显示对尿路感染影响不显著，用清洁水擦拭不会增加尿路感染机会Classen[13]采用随机对照试验比较了用抗生素清洁尿道口和每天沐浴时清洗尿道口对于CAUTI发生率的影响结果显示，383例接受抗生素尿护患者的CAUTI感染率为6.8％，而每天正常沐浴组为10.1％，两者无统计学差异马池芬[14]等对留置导尿管期间使用非消毒液进行导尿管护理与消毒液对患者进行短期护理相比菌尿发生率比较差异无统计学意义,且非消毒液能够降低医疗护理费用且舒适度高清洁水擦拭不会增加尿路感染机会抗生素擦拭尿道口并不能够达到预CAUTI的作用韩玲样[15]等采用Meta分析方法，对国内医疗机构不同清洗消毒尿道口的方法预防尿道插管相关感染的效果的部分文献进行分析，郑醒云[16]采用对照组采用0.5%碘伏消毒尿道口，观察组采用灭菌注射用水清洗尿道口分析结果显示，采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、无菌水和生理盐水等不同方法擦拭清洗尿道口，预防尿道插管相关感染的效果之间无统计学差异。2组患者留置尿管后第3天、第7~10天和第14天的菌尿发生率和尿路感染发生率比较，差异无统计学意义。观察组患者的尿道口局部皮肤红肿和清洗时疼痛烧灼感的发生率分别为4.35%和8.70%，低于对照组的17.39%和47.83%。尿管、引流袋更换时限李晓燕等［18］运用循证护理对国内多项研究进行分析，得出结论，动态监测患者尿液ｐＨ值，pH＞6.8为高危堵塞，每2周更换1次导尿管；pH＜6.7为非堵塞类，每4周更换1次导尿管《护理基础技术》［17］规定留置橡胶导尿管的患者可每周更换1次。导尿管《临床护理技术操作并发症与应急处理》[12]中规定每月更换导尿管1次(材质选择以硅胶橡胶气囊导尿管为宜)。冯绍杰等［19］研究显示留置硅胶尿管患者每4周更换１次为宜，这与张荣等［20］研究者对国内硅胶导尿管更换时间的Meta分析结果一致。美国感染病学会国际临床实践指南指出［21］，不推荐长期导尿的患者常规更换导尿管，只在导尿管发生堵塞时才更换。•吉亚玲[22]选取神经外科162例需住院且留置尿管(采用的是硅胶管导尿管)1个月的脑外伤患者，将其随机分两组，对照组88例，持续留置尿管时间为2周，实验组74例，持续留置尿管时间为4周。•尿量、膀胱冲洗次数抗反流引流袋普通集尿袋集尿袋教科书［17］上规定普通集尿袋每日更换一次抗反流装置瓣膜向下开放，使引流的尿液仅能正向流动[23]毕默佳［24］采用Cochrane系统评价方法对集尿袋更换时间进行Meta分析，比较集尿袋每天更换与每3d更换、每3d更换与每周更换、每天更换与每周更换发生泌尿系感染的几率，研究结果建议更换集尿袋的最佳时间每3d更换1次。刘聪云［25］对144例留置尿管患者分别于1日、每周2次、7日更换集尿袋，通过细菌培养结果比较发现，集尿袋的更换频次为每周2次时，尿路感染的可能性较低,有利于患者康复,适合在临床领域进行广泛的推广与应用。抗反流集尿袋的使用尚无明确规范，仅在外包装上明确说明更换时间为每周1次林雪英［26］研究结果证实了这一观点，抗返流集尿袋于每周更换１次，泌尿系感染发生率在导尿后第３、７、１４天均低于普通集尿袋。•宋美璇[27]等比较普通引流袋、康维抗反流引流袋和防逆流引流袋预防结直肠癌患者术后尿路感染的效果•Ａ组使用普通引流袋，每周更换２次；•Ｂ组使用康维抗反流引流袋，每周更换１次；•Ｃ组使用防逆流引流袋，每周更换１次。膀胱冲洗0.9%的氯化钠、0.3%聚维酮伏、0.02%呋喃西林溶、新洁尔灭碘伏苏燕娟[28]等用生理盐水250ml加庆大霉素８万Ｕ进行膀胱冲洗每天２次与非冲洗组比较菌尿发生率高，差异显著。有学者［30］对膀胱冲洗频率与细菌定植、尿路感染的相关研究显示，每周2次膀胱冲洗频率可有效地发挥尿路冲洗的作用，降低尿路感染的发生率。通过研究［29］证实膀胱冲洗液的种类对相关性尿路感染的发生并无影响，说明膀胱冲洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的发生率，应鼓励患者多饮水。袁展望[2]等对ICU157例危重患者尿液及导尿管送检标本进行病原菌培养及菌落计数，并采用电镜扫描观察，根据是否进行膀胱冲洗与更换导尿管，分为冲洗组76例，未冲洗组81例。膀胱冲洗组患者尿培养阳性26例，阳性率34.21%，