安徽省基层医药卫生体制综合改革操作手册

安徽省基层医药卫生体制综合改革操作手册安徽省基层医药卫生体制综合改革操作手册国务院医改办公室二○一○年十二月为贯彻党中央、国务院的决策部署，加快建立国家基本药物制度，安徽省委、省政府决定以实行基本药物零差率为突破口，坚决破除“以药补医”机制，统筹推进基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配、药物、保障制度综合改革。2009年11月24日，在32个县（市、区）启动了基层医药卫生体制综合改革，在取得初步成效后，于2010年8月10日，在全省108个县（市、区）全面推开基层医药卫生体制综合改革。为便于各级领导和工作人员熟悉了解基层医改的工作程序，掌握关键环节，特制定本手册。一、为什么要进行综合改革？长期以来，“看病难、看病贵”的问题一直是党和政府着力解决的民生问题。造成问题的主要原因是在“以药补医”体制下，基层医疗卫生机构的生存和发展越来越依赖药品加成，逐渐偏离了公益性方向，逐利性日益增强。（一）不合理用药现象普遍基层医疗卫生机构受利益趋动，偏好开“大处方”、开高价药，加重了群众的就医负担。过度用药、不当用药的问题也日益突出，特别是抗生素、激素的滥用已经直接危害到人民群众身体健康，群众用药安全难以保证。长此下去，可能影响整个中华民族的身体素质。（二）医疗机构公益性弱化“以药补医”体制下，基层医疗机构开展基本公共卫生服务和基本医疗服务的动力不足，逐渐偏离了应有的功能定位，不顾条件限制，超范围执业、超能力接诊，超范围手术，给群众就医安全埋下隐患，导致医疗纠纷和事故逐年上升，加剧了医患矛盾，群众的基本卫生权益得不到保障。（三）医务人员价值取向发生偏离在利益驱动下，部分医务人员逐渐偏离了救死扶伤的价值追求，“开单提成”、拿回扣、收红包等不正之风盛行，不仅助推了药价虚高，加重了患者负担，而且败坏了社会风气，阻碍了医疗卫生事业的健康发展。（四）医疗卫生管理秩序比较混乱政府履行职责不够，监管缺失。基层医疗机构进人渠道多且乱，把关不严，导致队伍素质不高，人员结构不合理，制约了基层医疗卫生机构的发展。因此，要促使政府办基层医疗卫生机构回归公益性，让百姓切实得到实惠，看得起病，就必须破除基层医疗卫生机构的以药补医机制，统筹推进基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配、药品、保障制度改革，同时又要避免回到“大锅饭”机制，建立一个全新的基层医药卫生体制机制。二、什么是综合改革？推进基层医药卫生体制综合改革是由实施国家基本药物制度引发的一项重大改革，是为了建立基本医疗卫生制度对基层医疗卫生机构运行机制和管理体制进行的系统改革，旨在彻底破除“以药补医”机制，重新构建基层医药卫生机构“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”新的体制机制。具体包括：管理体制改革人事制度改革分配制度改革药品采购配送制度改革保障制度改革三、综合改革的目标是什么？基层医药卫生体制综合改革旨在彻底破除“以药补医”机制，重新构建基层医药卫生机构“坚持公益性、调动积极性、保障可持续”新的体制机制，使人民群众得到实惠、基层医疗卫生机构得到发展、医务人员的积极性得到保护和提高。具体而言就是“一个建立、四个明显”：“一个建立”——全面建立基层医疗卫生机构公益性管理体制和新的运行机制。一方面，落实公共医疗卫生的公益性质，建立政府主导、体现公益性的基层医疗卫生机构管理体制。另一方面，坚持公平与效率的统一，既彻底破除以药补医机制，又避免回到计划经济时代的“大锅饭”机制，全面建立一个坚持公益性、调动积极性、保障可持续的充满活力的基层医药卫生体制机制。“四个明显”——人民群众基本公共卫生和基本医疗服务需求得到满足，并从降低药品价格和改善服务中得到明显实惠。这是改革的出发点和落脚点。通过构建健全的服务体系，让群众看得上病；通过提高新农合报销比例，降低虚高的药品价格，让群众看得起病；通过改善医疗服务，遏制不合理的用药和诊疗行为，让群众看得好病；通过完善功能，强化公共卫生服务，让群众少生病。——基本公共卫生服务和基本医疗服务能力明显增强。按照“保基本、强基层”的要求，着力加强“硬件”和“软件”建设，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，使基本医疗卫生服务的能力明显增强，便利性、可及性显著提高，逐步使基层医疗卫生机构成为群众的首选。——医务人员队伍结构明显优化。通过改革分流无资质、低素质人员，提高基层机构专业技术人员的比例，优化队伍结构，打造一支素质高、能力强、服务优的基层医疗卫生队伍。——基层医疗卫生机构运行效率明显提高。通过构建新的用人机制、考核机制、分配机制，激发医疗卫生机构和医务人员的积极性、创造性，明显提高基层医疗卫生机构的运行效率。四、管理体制改革的核心内容管理体制改革旨在建立政府主导、体现公益性的管理体制，核心内容包括：明确政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务；县（市、区）卫生行政部门对基层医疗卫生机构实行统一规划、统一准入、统一监管；对基层医疗卫生机构的相关经费实行县级保障、省级统筹、统一支付、集中管理。五、管理体制改革的具体实施步骤（一）明确改革的范围和对象根据改革实际进展和安排，明确管理体制改革的实施范围。鉴于管理体制改革的整体性要求，建议以省（区、市）为单位，全区域统筹推进。安徽省明确的范围对象包括：全省所有县（市、区）和淮南毛集实验区、六安叶集试验区、池州九华山风景区每个建制乡（镇）设置的1所政府举办的乡镇卫生院和城市每个街道办事处设置的1所社区卫生服务中心（如街道所辖范围内没有政府举办的社区卫生服务中心，可选择1所国有企业或医院或社会力量举办的社区卫生服务中心纳入改革）。（二）科学测算编制需求，逐院核定编制（1）进行总量测算鉴于城乡差异，分别对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员编制总量进行测算。安徽省的做法是：总量控制，分类核定，分别对乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行编制核定。——乡镇卫生院：各地以县（市、区）为单位，根据2009年底乡镇户籍人口数和乡镇地域类型，进行分类测算，提出本地区乡镇卫生院编制总量。具体核编标准，全省乡镇卫生院编制原则上按照乡镇户籍人口的1‰实行总量控制。根据自然地理条件、经济社会发展状况、医疗卫生服务需求等因素分类核定，平原地区按0.8‰-1.1‰配备，丘陵地区按0.9‰-1.3‰配备，山区按1.0‰-1.5‰配备。——社区卫生服务中心：根据社区卫生服务中心承担的职责任务、服务人口、服务半径等因素，原则上服务人口在5万名以下的社区卫生服务中心按每万名居民配备2-3名全科医生、1名公共卫生医师；服务人口在5-10万名的社区卫生服务中心按每万名居民配备1-2名全科医师、1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，按1:1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。服务人口在10万名以上的社区卫生服务中心，核定标准还可适当降低。（2）按程序上报，下达编制各县（市、区）机构编制部门将测算的基层医疗卫生机构编制，上报省编办，由省编办负责审核后再下达。（3）各县（市、区）逐院核编各县（市、区）机构编制部门在综合考虑本地区医疗服务需求、基层医疗卫生机构现有人员状况以及今后发展趋势的基础上，可按规定进行调剂，再逐院下达编制和结构比例。安徽省的做法是：综合考虑城关镇交通便利以及县级医疗卫生机构辐射能力等因素，城关镇卫生院可按规定标准下浮25%左右作为机动编制；承担一定区域范围内预防、保健、医疗技术指导职能的中心乡镇卫生院，可根据需要在规定标准的基础上上浮10-20%核定编制（从其辐射的乡镇卫生院编制中调剂）；服务人口较少的乡镇卫生院编制按标准核定不足10名的，可按10名核定编制。（三）纳入事业单位，统筹动态管理将核编后的基层医疗卫生机构，纳入所在县（市、区）公益性事业单位管理。县（市、区）机构编制部门负责其机构编制日常管理。各县（市、区）对基层医疗卫生机构实施逐院核编后，可以结合当前乡镇卫生院和社区卫生服务中心的职能定位和布局调整工作，适时做好编制的动态调整和统筹使用，确保满足当地人民群众基本公共卫生服务和基本医疗需求。（四）落实财政保障，建立公益性管理体制政府负责保障国家规定核定的基层医疗卫生服务机构的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构的相关经费实行县级保障、省级统筹、统一支付、集中管理。基层医疗卫生机构的收支纳入县级国库中心统一管理。（1）开展财务清理安徽省要求，各县（市、区）财政部门会同卫生部门，对政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构的2010年1-8月份收入、支出、结余及账户设置、债权债务等开展专项核查，全面摸清底数。（2）实施国库集中收付安徽省要求，2010年8月31日前，各县（市、区）财政部门会同卫生部门，根据《安徽省基层医疗卫生机构国库集中收付管理暂行办法》（财社〔2009〕1593号）规定，研究制定实施细则，并从2010年9月1日起，将基层医疗卫生机构收支全部纳入县级国库集中收付管理。（3）核定收支、编制预算安徽省要求，2010年8月31日前，各县（市、区）财政部门会同卫生等部门按照基层医疗卫生机构运行补偿办法要求，科学核定任务，合理核定基层医疗卫生机构的经常性收支、财政专项补助收支、其他收支及经常性收支差额补助，并结合绩效工资实施等因素，科学编制2010年9-12月份基层医疗卫生机构经费预算。同时，做好2011年基层医疗卫生机构预算编制相关准备工作。（4）做好资金调度和经费保障安徽省规定，实行基层医疗卫生机构国库集中收付管理后，各县（市、区）财政部门要切实做好资金调度和经费保障工作。全员聘用工作完成前，参照2010年1-8月份平均经常性收支数合理安排支出，确保本地区人员平均合理工资待遇水平不降低，确保机构正常运转；竞聘上岗工作完成后，按运行补偿办法等相关规定安排支出。同时，按照规定认真落实村医补助政策。六、人事制度改革的核心内容人事制度改革是要建立因事设岗、竞聘上岗、全员聘用的科学用人机制。具体改革内容包括：针对基层医疗卫生机构的岗位特点和实际工作需要，在核定的编制内，合理确定岗位构成比例；竞聘上岗，全员聘用，合同管理，打破身份界限，实行定编定岗不定人的管理制度；通过多种方式妥善安置分流人员。七、人事制度改革的具体实施步骤人事制度改革主要分为选聘院长（主任）、清理清退人员、科学设置岗位、组织竞聘上岗、人员分流安置五个步骤。（一）选聘基层医疗卫生机构负责人依据公平、公开、竞争、择优的原则，各县（市、区）提出应聘要求，通过招考和民主推荐等方式，公开选聘乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任，签订聘用合同，实行任期目标责任制。安徽省规定，乡镇卫生院配院长1名，副院长2名。社区卫生服务中心设主任、副主任（兼任）各1名。由县（市、区）卫生部门负责，会同人社（人事）等部门按照干部选拔任用程序，依据公开、平等、竞争、择优的原则，采取招考或民主推荐的方式，统一组织，竞争择优选拔聘任乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任。乡镇卫生院长聘期3年，其中试用期一年。原则上中心卫生院院长应具有大专以上学历，中级以上职称；一般卫生院院长应具有初级以上职称。院长（主任）实行任期目标责任制。期满考核不合格的，重新选聘。（二）清理清退人员乡镇卫生院和社区卫生服务中心对本单位的工作人员进行统计和清理。在摸清人员底数的基础上，对不属于本次医改规定的竞聘定岗对象和分流安置政策覆盖范围的人员逐人登记造册，自行清理、清退。安徽省规定属于清理人员的是：2010年12月31日前已达国家法定退休年龄的在编人员；2008年12月31日后进入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的非在编人员（符合皖卫人〔2004〕23号文件规定公开招募的大学生和“三支一扶”人员除外）。（三）科学设置岗位基层医疗卫生机构的岗位按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别进行科学合理设置。专业技术岗位的设置，以医、药、护、技等岗位为主体，并根据工作需要适当设置非卫生专业技术岗位