公立医院综合改革政策点介绍

公立医院综合改革政策点介绍2017年6月1主要内容：一、公立医院的改革历程二、公立医院改革的指导思想和目标三、公立医院改革的主要内容2公立医院改革三部曲基层医疗机构改革（2010-2012年）县级公立医院改革（2013-2015年）二城市公立医院改革（2010-2017年）三一医改三个阶段及任务侧重点（一）2009年-2012年：“五项重点改革任务”1.基层医疗卫生服务体系。2.基本药物制度2.基本公共卫生服务均等化从无到有，持续加强。3.全民医保制度建立完善。4.公立医院改革试点启动4（二）2012年--2015年，“深化医改三大重点任务”1.基层医疗卫生机构改革成果的巩固和完善。2013年下发了《关于巩固完善基层医疗机构综合改革的实施意见》，对基层所出现的问题作出了明确的规定。2.医保的进一步健全和完善。出台了一系列的文件，特别是2012年启动试点到2015年全部推开的大病保险制度。2013年2月，国办《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》，建立了“疾病应急救助制度”。3.公立医院的改革急需要破题，加快推进。5201220142015国办发[2012]33号311个县做试点1011个县试点，4个省全部推开1977个县全部推开3.公立医院改革--县级公立医院改革国卫体改发[2014]12号国办发[2015]33号2017国卫体改发〔2017〕22号国办发[2015]33号落地62010201420152016201717个城市试点100个城市试点200个城市试点，共338个城市启动改革3.公立医院改革—城市公立医院改革国办发[2015]38号34个城市试点国办发[2015]38号落地，剩余138个城市全面推开国卫体改发〔2017〕22号7《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》国卫体改发〔2017〕22号要点：1.国家卫生计生委等七个部门2.提出了七个方面的具体要求，既有时限要求，又有定量要求；3.涵盖了城市公立医院改革和县级公立医院改革；4.内容涉及：医疗费用增长、支付方式改革、医院运行指标（药占比（不含中药饮片）、百元医疗收入（不含药品收入）卫生材料消耗、医疗服务收入（不含药品、检查、化验、耗材）占医疗收入的比）、信息化建设水平等具体的、量化的、硬性的要求。8八年医改取得的成效方向正确、措施得力、路径清晰、成效显著——习近平八年医改取得的成效（二）公立医院改革稳步推进（一）全民医保制度已经建立（三）分级诊疗制度正在建立（四）公共卫生均等化更加公平可及（五）改善医疗服务行动计划让百姓有更多获得感（六）健康扶贫取得阶段性成果分级诊疗制度；现代医院管理制度；全民医保制度；药品供应保障制度；综合监管制度。（三）2016年--2020年，“五项基本医疗卫生制度”11二、深刻理解公立医院改革的指导思想和改革目标12公立医院改革的指导思想和目标国办发【2015】38号（一）改革依据国办发【2015】33号公立医院改革的主要依据和纲领性文件,总体思路和内容基本一致。主要区别：一是目标上。在城市公立医院改革是要构建一种整合型医疗服务体系，就是分级诊疗。在农村强调提升县级公立医院的服务能力建设，实现大病不出县；二是功能定位上。城市公立医院强调提升解决疑难杂症的能力。县域强调发挥区域龙头作用。（二）关于改革的指导思想“三医联动”：医疗、医保、医药联动改革，这三者缺一不可。33号文：强调要更加注重改革的系统性、整体性和协同性；38号文：强调要增强改革的系统性、整体性和协同性，进一步拓展强调医保、医疗、医药三医联动、强调区域联动，内外联动，上下联动。14公立医院改革指导思想和目标三是公立医院改革时要与基层进行有效衔接。二是在一个区域不能只改某几个医院，要改都得改，不能有“洼地”一是不能就医改医1、医疗、医保、医药联动改革。强调内外联动、区域联动、上下联动。（二）指导思想案例：1.安徽天长主要做法：从一个单独的县级公立医院改革走向了县域的综合改革。它实行的是一个紧密的医联体，把县医院乡镇卫生医院甚至村卫生所，做成一家人。这种改革的联动由单独的一个机构走向了县域，走向了县域内的整个医疗卫生体系的变动。2.深圳罗湖区主要做法：从其区属医院的改革逐渐联动了社区卫生服务中心，把它作为一个整体的体系结构的再造。16公立医院改革指导思想和目标医保医药医疗（二）指导思想2、三医联动的核心是改革的顺序。应该是医药→医保→医疗。公立医院改革指导思想和目标医保医药医疗（二）指导思想2、三医联动的核心是改革的顺序。应该是医药→医保→医疗。公立医院改革指导思想和目标构建现代医院管理制度重构公立医院运行新机制在县级实现大病不出县，在城市整合医疗服务体系、实行分级诊疗。（三）改革目标从社会角度：人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，党和政府得民心。解决看病难看病贵问题。从医院角度：维护公益性、调动积极性、保障可持续。公立医院改革主要内容县级医院基层医疗卫生机构城市二级医院城市三级医院功能定位（一）现代医院管理制度建设1、明确公立医院功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。公立医院改革改什么？（一）现代医院管理制度建设2、落实政府职能。01020304领导责任保障责任管理责任监督责任----其中保障责任有6项投入。公立医院改革改什么？（一）现代医院管理制度建设3、理清政府与公立医院的权责关系。政府办好医卫生管好医医院经营好医患者有序就医政事分开、管办分开。公立医院改革改什么？建立法人治理结构政府层面要成立公立医院管理委员会医院层面建立决策、执行、监督相互制约、相互协同的机制。（一）现代医院管理制度建设公立医院改革改什么？（一）现代医院管理制度建设4、完善医院内部管理考核院长考核医疗机构抓好两个核心典型做法：一是专门成立一个管公立医院的机构，它属于政府部门，比如北京的医管局，还有像最早第一批试点的鞍山、洛阳、无锡等等，都是成立一个独立的系统，这个独立的机构是政府的。二是作为事业单位来管理，像上海的申康、像深圳的医院管理中心。三是在卫生计生的框架下成立一个专门的医院管理机构，比如说福建，省级公立医院管理委员会有一个医管处。25公立医院改革改什么？改革补偿渠道：核心是价格调整价格调整的原则价格调整空间（二）构建公立医院运行新机制三个渠道变成二个渠道。实现人升物降。一是老百姓负担不增加；二是医疗收入不减少；三是政府投入有效率的增加；四是医保资金不穿底。一是政府投入；二是人升物降；三是流通领域；四是不合理用药。6号文明确提出：“中央和地方政府对卫生的投入都要增加”；“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度”；“两个逐步提高”：一是逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重；二是政府卫生投入占经常性财政支出比重逐步提高。“十二五规划”：进一步明确个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。“十三五规划”：进一步明确降低到28%。1.政府补助前提条件：一是老百姓整体负担不能增加；二是医疗服务的收入不能减少；三是政府财政的投入要有效率的增加；四是医保基金不能“穿底”。指导文件：国家出台了一系列的政策，包括：33号文、38号文、“十三五”医改规划、发改委1431号文件。主导趋势：医保谈判定价。2.价格调整医疗服务价格改革的“四个空间”：一是政府财政投入，这个空间是有限的；二是医院内部大型设备检查等价格下降腾出的空间，即把大型设备、大型检查的价格降下来的空间，把劳务技术价格提上来。在改革实施以来大型设备检查的价格不断降低，这块空间越来越小；三是流通领域，流通领域又包括三块，一块是药品；一块是耗材；一块是检查检验的试剂。这块是有庞大空间的。四是不合理的用药。这个空间有多大不清楚。但是最少的初步估计，在目前“以药补医”的机制下，我们的医疗行为如果是100元钱药费支出的话，大概有30元钱左右是可以节省下来的，就是因为过度的用药，过度检查，导致费用上涨。这块是有空间的，实践证明，只要强化监管，这块的水分也是不小的。29案例：福建“三明”改革：腾空间、调结构、保衔接具体做法：1.“两票制”、集中招标。2.对全市的22家公立医疗机构129种的营养性辅助性药物的使用情况进行公示排队，让行业内部人员对医务人员的用药进行相互评价。3.医保钱省下来以后没有让医保拿走，也没有让财政拿走，也没有直接给医院，他们用节省下来的钱来调价，国家把这个过程叫“腾笼换鸟”。30价格调整基本“定价办法”一是按成本定价。二是“谈判定价”。三是按边际成本定价。31需要说明的两点注意事项：一是要整体设计，排出优先顺序。二是价格调整时间窗口。32公立医院改革改什么？支付方式改革核心文本文本一是二是把项目付费改成：按病种付费、按人头、按床日、按DRGs等模式付费。把后付制改成预付制。（三）改革医保支付方式按病种付费方式改革的好处一是要我控费变成我要控费三是医生行为回归正常二是药品回归治病的功能四是医保基金的整体使用效率的管控能力将提升公立医院改革改什么？（三）改革医保支付方式公立医院改革改什么？二是可能要牺牲一部分人的权力和利益三是如何确定病种付费标准一是如何保证医疗质量（三）改革医保支付方式支付方式改革的难点公立医院改革改什么？城市学深圳罗湖农村学安徽天长支付方式改革的模式支付方式改革的目标逐步实现两个全覆盖：所有医疗机构、所有医疗服务项目或病种。（三）改革医保支付方式案例：1.安徽天长市：按县域医疗集团所负责辖区内的人头打包实施医保支付方式改革。2.深圳罗湖区：把公共卫生经费、医保经费进行整合，打包给医疗集团。通过家庭医生签约，如果签约到集团的人员在上一年度住院的医保费用打包给集团。37公立医院改革改什么？（四）编制人事薪酬制度改革关于编制政府层面政府层面：编制多年没核定，一方面编制不够，另一方面还空编。关注点：一是编制备案制的概念；二是慎重考虑。医院层面医院层面：编制内外待遇不一样。管理层面：包括编内、合同制、聘任制、协议制、派出制等。很乱、很不规范，相互间攀比、不平衡。管理层面改革方向：编制备案制管理。改革方向关键点关键点：一是所有公立医院重新核定编制；二是核定工资总额、职称数量等按编制总量核定；三是同岗同酬同待遇。关注点（四）关于编制人事薪酬制度改革编制改革的方向：变编制管理为人员的总量管理；变审批管理为备案管理；公立医院在备案人员总量内自主用人。39（四）关于编制人事薪酬制度改革编制改革的关键点：所有公立医院重新核定编制；按现在整个的人员总量核定；编内编外人员晋升、提干一视同仁。40公立医院改革改什么？最大突破是在人员总量内，医院可以通过考察引进急需紧缺人才。关于人事关于薪酬医务人员需求：一是体面的收入；二是良好的发展空间；三是安全行医的环境。两个允许：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。（四）编制人事薪酬制度改革（四）关于编制人事薪酬制度改革。国家政策：2017年1月，人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委、国家中医药管理局四部门联合印发了《关于公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，在全国11个综合医改试点省，每个省各选3个市，其他的省除西藏外，每个省选一个市进行薪酬制度改革的试点，主要在薪酬结构、薪酬水平、分配自主权、考核评价等进行探索和完善。42案例：1.福建：完全抛开事业单位的岗位绩效工资制的体系来重新建立一个自我的体系。推行“院长目标年薪制”，院长年薪由财政全额负担，并从4个方面51项指标实施考核，考核结果与医院总额挂钩；在此基础上实行医院总额管理。三明目前又在推行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。2.深圳：探索“协议工资制”。