气管内插管并发症

气管内插管并发症气管内插管并发症一般可分为三类：①因喉镜和插管操作直接引起的并发症；②导管存留气管期间的并发症；③拔管后即刻或延迟性并发症。(一)损伤唇至气管各部位均可能致损伤，常见的有门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦伤出血，下颌脱臼等；重者可致声门损伤，气管壁损伤致纵隔气肿、皮下气肿和纵隔炎。正确而轻柔的操作可避免发生。一、因喉镜和插管操作直接引起的并发症(二)循环系扰乱插管过程中易并发血压急剧升高，收缩压平均升高45mmHg，心率加快(多为窦性或室上性)或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。不论采用弯型或直型喉镜片，都同样发生。但一般均为时短暂，对循环正常的病人，无甚危害；对下列循环系异常的病人可能构成生命威胁，需设法避免：①高血压；②缺血性心脏病(如无症状性心肌缺血、心内膜下缺血或心肌梗塞)；③瓣膜性心脏病(心功能减退、心功能衰竭、严重心律失常)；④胸或腹主动脉瘤、夹层动脉瘤；⑤脑血管病变(如颅内动脉瘤、脑外伤、颅内高压症、脑溢血等)；⑥妊娠毒血症(先兆子痫、子痫)等。①会厌感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管粘膜受机械性刺激，激活交感—肾上腺能系统及肾素—血管紧张素系统，引起交感或副交感神经系兴奋和反射；②急性缺氧、CO2蓄积。气管插管应激反应的诱因主要有：首先应采取预防措施，包括：①置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓度，防止插管“无呼吸”期的急性缺氧、CO2蓄积；②插管前先作喉头喷雾2％--4％利多卡因；③限制喉镜显露声门的时间，应限制在10秒钟内，最长不超过15秒，超过时应再次面罩吸氧过度通气。在预防措施的基础上，考虑应用药物控制。如：麻醉性镇痛药、局部麻醉药、神经安定镇痛合剂、钙通道阻滞药、扩血管药、β阻断药、α-肾上腺素能激动药等。（—）导管阻塞常见原因有：①分泌物、痰、血或异物入侵导管；②导管折屈、压扁，多因导管老化、失去弹性所致，以咽后壁、喉头后联合、环状软骨或气管前壁为四个最好发生折屈或压扁的部位；二、导管存留气管期间的并发症③充气套囊老化、失去弹性，充气后套囊偏向一侧膨胀，促使导管斜口贴于气管壁，可引起阻塞；④充气套囊过松，滑向导管斜口，充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞；⑤俯卧而头扭曲，或头过度后仰体位，均可使导管斜口贴向气管壁；⑥衔接管内径过细，可相当于导管部分阻塞。对这类并发症应根据原因作好预防。一旦发生，经处理而仍不能解除者，可利用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理，或先插入导引管后更换导管。导管斜口最恰当的位置应在声门与隆突连线的中点，相当于胸骨上切迹部位。听两肺呼吸音和观察两侧胸廓的扩张度(特别是上胸部)，有助于判断导管斜口的位置。在导管已固定于面颊的情况下，任何头位的变动都可引起导管斜口位置发生相应的改变。经X线摄片证实，成人头部由中间位改为后仰位或前屈位时，导管可相应地向头侧或足侧移动平均1.9cm；由中间位改为扭转位时，导管可上移0.7cm。因此变动头位就有可能促使导管误入一侧总支气管，也可能被牵出声门，尤以小儿容易发生，应注意预防。(二)导管误人一侧总支气管多因在气管内插管操作时误入，偶尔可发生于麻醉中，因导管脱出声门而作盲目推进时误入。在自主呼吸存在的情况下，导管误入食管尚不致引起严重危害；如果发生于使用肌松药或呼吸抑制药的情况下，导管误人食管而未能及时识别，则必然导致急性缺氧、CO2蓄积，容易继发心搏骤停。(三)导管误人食管为防止这类并发症，在完成插管后必须立即作听、视诊检查，以排除导管误入食道,挤压贮气囊时，在剑突下部位如能听到“咕噜声”，同时上腹部相应膨隆，提示导管已误入食管，必须立即重新插管。由于胃内已被压入气体，极易返流，为安全计，可暂不拔出食管内导管，同时由助手施行压迫胸廓人工呼吸，紧接着再做气管内插管，成功后再拔除食管导管。在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液，一旦套囊放气，有可能入侵肺部。麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物，可起预防功效。(四)异物误吸麻醉过浅，导管的刺激可诱发呛咳，这是一种无效的咳嗽动作，有三种程度不等的表现：①轻度呛咳：阵发性腹肌紧张和屏气；②中度呛咳：还有颈后伸、下颌僵硬和屏气、紫绀；③重度呛咳：腹肌、颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛，表现上半身蹶起(弓背)、长时间屏气和严重紫绀。可适当加深麻醉。(五)呛咳因充气套囊压力过高可致气管粘膜损伤，电镜观察下正常纤毛呈麦浪样波动，气管内插管后，不论套囊充气与否，2小时后纤毛均倒伏和破碎，6小时后坏死、脱落，2天后逐渐修复。长时间(24—48小时或更长)插管后气管粘膜呈片状剥脱，修复过程中被鳞状上皮细胞取代，日久后可致瘢痕性收缩，严重者可致气管狭窄。(六)气管粘膜缺血和纤毛损伤(一)喉痉挛在浅麻醉下拔出导管时，较易出现喉痉挛，一般于托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者可给小量肌松药后加压通气，再用喉镜寻找原因。三、拔管后即刻或延迟性并发症(二)误吸拔管后喉部自卫反射尚未完全建立，有时需4—8小时才逐渐恢复正常，这一段时间内容易出现误吸意外，尤易见于虚弱或胃肠道梗阻和出血的病人，应切实加强护理。(三)咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱(咽炎)所引起，发生率为5.7％一40％，女性病人较多见。一般可于48一72小时内自愈，无后遗症。(四)喉痛同时伴有声嘶和喉部异物感，常为声带、假声带充血水肿和粘膜下出血所致。成人一般可不经特殊治疗而自愈。(五)喉或声门下水肿较易发生于小儿，尤以婴幼儿，轻度水肿即可致喉腔缩小而出现严重呼吸困难。于成人此时仅有轻度声嘶。常见的原因为插管机械性损伤(操作粗暴或导管过粗)和感染(原有上呼吸道感染或导管消毒不严)，少数可因过敏或输盐水过量引起。应针对原因做好预防。(六)喉溃疡多发生于声带后部，杓状软骨声带突部位，常为双侧性，受导管摩擦破损而形成溃疡。常见的诱因有颈过度后伸、头位改变过频、咽喉反射抑制不完全等。长时间插管(平均6．7天)者，几乎都会发生喉溃疡。经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡·。通过间接喉镜检查可予确诊。一般经严格限制声带活动后即可自愈，不致伴发肉芽肿。但如果术前原已有呼吸道感染，这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成。14—21天后溃疡基底部因纤维化而缩小，可形成带蒂性肉芽肿，临床出现持续性声嘶、咽痛和异物不适感，需在直接喉镜下切除肉芽肿，继而保持声带绝对休息，可痊愈。(七)气管炎气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜，可致气管炎和粘膜溃疡，表现为胸骨后不适和咳嗽。(八)气管狭窄充气套囊压力过大，再有导管频繁移动、细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱因，引起气管粘膜缺血坏死，更可发展到气管软骨环破坏，继而出现环形瘢痕导致气管狭窄。采用低压充气套囊，定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运，可不致发生这类并发症。(九)声带麻痹左侧的发生率高于右侧者2倍，男性比女性高7倍，发生机理不明。可能诱因之一为充气套囊充胀不规则，使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压。偶见术前已存在单侧喉返神经麻痹，因无明显症状而未被发现，气管插管后出现声带水肿而声音嘶哑时，误将这类喉返神经麻痹归罪于气管插管。(十)杓状软骨脱臼为罕见并发症。喉镜片插入过深，并作上提手法时，可能导致杓状软骨脱臼而致病人不能发声。术后早期予以复位可治愈。顽固性脱臼者需考虑施行杓状软骨关节固定术。