气管切开术(Tracheotomy)

外科气管切开术Tracheotomy一、定义•气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管（一般为3、4气管环），放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种抢救危重病人的急救手术。二、应用解剖•边界与比邻颈段气管上–环状软骨下–胸骨上窝前–皮肤、筋膜、甲状腺峡部（2-4环），无名动脉（7-8环）后–食管侧–颈部A、V、N。解剖层次（由浅层到深层）•①皮肤•②浅筋膜（皮下组织）：有时可见粗大的颈前静脉•③封套筋膜与舌骨下肌群：二者在中线处形成白线•④气管前筋膜：将甲状腺和气管包裹在一起，下通纵隔。•⑤气管与食管•⑥椎前筋膜与椎前肌群深筋膜安全三角•在体表，上位环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖为胸骨上切迹，称为气管切开的安全三角，包括7～8个气管软骨环及甲状腺峡部三、根据解剖引发的思考•切开过高：①损伤环状软骨，术后喉狭窄，拔管困难。②损伤甲状腺峡部，术中术后出血。•切开过低：①损伤气管前方的无名动静脉，术中术后严重的出血。②气管切口滑入胸腔，引起严重的纵隔气肿（儿童多见）。•切开过深：损伤气管后壁及食管------气管食管瘘。•切开过偏：损伤食管、喉返N,颈内动静脉。切开过程中可能遇到的出血的大血管•浅层：皮下组织中可能遇到颈前静脉•深层：①气管表面可能遇到甲状腺下静脉及甲状腺最下动脉②损伤甲状腺峡部（甲状腺血供丰富）四、适应症（1）一切喉梗阻：如急性喉头水肿、喉白喉、急性会厌炎等，应于发生青紫或严重呼吸苦难前切开较为适宜。上呼吸道梗阻性呼吸困难特征：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷，并有喘鸣，发绀等缺氧症状。四、适应症（2）各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留①颅脑外伤、药物中毒、高位截瘫等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。四、适应症②呼吸道烧伤应早期气管切开（12～24小时,组织间液渗出，是水肿的高峰期）。伤后24小时,肿胀严重、有焦痂形成，气管位置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气管困难，会延误抢救时机；四、适应症③心、胸及腹部疾病（如多发肋骨骨折），一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。四、适应症④各种原因所致的呼吸功能衰竭、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。（气切可以减少气道解剖死腔的50%）。四、适应症⑤破伤风,在病情发展,出现喉分泌物增多时应及时行气管切开五、手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即①呼吸道阻塞的病因、②气管切开的目的、③呼吸困难的程度、④病人全身情况、⑤设备和技术条件、⑥家属对手术目的理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的•呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术。•对昏迷和各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，应及早作气管切开术。•急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。2、吸气性呼吸困难分度不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均必须急诊手术，不应保守观察。3、病人全身情况•年轻力壮能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。•儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。六、术前准备•1、与患者及家属谈话签字•2、检查患者的凝血功能情况•3、准备气管切开包•4、根据年龄选择合适的气管套管•5、准备吸引器及吸痰管•6、准备供氧•7、必要时准备气管插管•8、照明（站灯照明常难达深部，最好佩带头灯）气管套管的选择•成年男性一般用直径10mm,女性9mm。七、手术方法•体位•麻醉•切口•分离气管前组织•切开气管•插入、固定气管套管•创口处理体位•一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，下颏-喉结-胸骨上切迹成一直线，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，术区消毒铺巾麻醉一般采用2%利多卡因局部麻醉,昏迷、窒息或其他危重病人,可以不用麻醉。（耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋肾上腺素3滴作为局麻用药，同时起止血作用）若无明显呼吸困难，宜在全麻插管下进行。昏迷病人，无需麻醉切口•自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处沿颈前正中线切开皮肤分离皮下组织•分离皮下组织，显露封套筋膜及白线、如情况危急,可直接切至舌骨下肌群。分离舌骨下肌群•直钳沿白线向深部上下分离两侧舌骨下肌群，边分离边用拉钩将肌肉牵向两侧，直到显露气管前筋膜及甲状腺峡部。要求拉钩的力量应均匀，边分边摸气管。•分离过程中摸不到气管而“迷失方向”怎么办?•因气管越往下位置越深，越难定位。应先找到喉结﹑环状软骨后再往下“顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位置•分离过程中遇到甲状腺峡部怎么办?•可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向上拉以暴露3-4气管环,或用止血钳将峡部钳夹切断，断端缝扎。确定气管并麻醉向气管内注入2％利多卡因1～2ml，预防咳嗽,注入前先回抽看有无气泡。切开前准备•1、术区充分止血。•2、器械：尖刀、Allis钳、吸引器、吸痰管•3、气管套管（铁管或带气囊的塑料管）切开气管•在2～4气管环处用尖刀“∩”形切开气管（过程中需要Allis钳辅助）。注意：刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘，。插入气管套管插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管。吸痰管吸净分泌物，并检查有无出血。一定要判断气管套管是否在气管内•对有自主呼吸的患者:可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看有无随呼吸飘动;•对无自主呼吸的患者:尤为重要。◆可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断;◆按压患者胸部看细丝有无随按压飘动;◆接呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无报警。固定气管套管确定气管套管在气管内后气囊充气，撤掉两侧的拉钩，最后以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。创口处理切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针，缝上不缝下)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。气管切开术视频并发症及其防范1．皮下气肿主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。单纯的皮下气肿一般危害不大，无需特殊处理。应警惕皮下气肿的信号性症状意义，其可提示存在纵隔气肿或气胸。并发症及其防范2.纵隔气肿①术中气管前筋膜分离过多；②喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔；③皮肤切口过低达胸骨上窝或更低处理：胸外会诊协助抽气并发症及其防范3.气胸，少见。手术中损伤胸膜顶所致，由于小儿胸膜顶较高，发生机会较多。许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。并发症及其防范4.术后出血。①原发性出血：术中止血不充分，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫止血；重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。•②继发性出血：尽管较少见，但后果极为严重，可造成病人迅速死亡。通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。头臂干（即无名动脉）是最常见的出血部位。并发症及其防范•原因：气管套管顶端位于无名动脉水平①低位气管切开；型号过大气管导管。②气囊压力过大，或气囊未定时放气（每4h放气10min）引起气管软骨软化坏死，波及无名动脉。③病人体位不当，呼吸机管路未固定，颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。•5.脱管。床前常规被气管切开包。