詹贤章-拖带及其在临床心律失常的应用

拖带及其在临床心律失常诊断中的应用广东省心血管病研究所广东省人民医院詹贤章问题1.PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？2.隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？3.显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？4.关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？5.如何判断某部位拖带是否成功？6.关键峡部拖带，为什么不产生融合波？拖带(entrainment)拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。显性拖带显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）长于原有心动周期。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，体表心电图P波发生进行性融合PPI＞ATCL±30ms，或PPI＞VTCL±30ms---起搏部位不在或远离折返环的关键峡部PPI〈ATCL±30ms，或PPI〈VTCL±30ms---起搏部位在或靠近折返环隐匿性拖带(concealedentrainment)心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPI＝ATCL±30ms，或PPI＝VTCL±30ms）。无P波融合证据----起搏部位位于或靠近折返环的关键峡部在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波—显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波—隐匿性拖带起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个心动过速电图时间(从起搏部位到折返环,并经折返环回到起搏部位所需的时间)此局部电位,最后一个起搏信号的顺向激动波沿折返环激动心脏,使心动过速继续所产生的电位刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间关键峡部区(Criticalisthmussites):出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT＜30ms区域分为3个部位：传入处：AT/TCL＞60％传出处：AT/TCL＜30％中央部位：AT/TCL30％一60％关键峡部区为消融靶点部位Kalmanetal.Circulation1996,93:502-512旁观者部位(BystanderSites)：发生隐匿性拖带部位，但PPI-TCL和ST-AT均大于30ms。外环部位(OuterloopSites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL＜30ms。碎裂电位(SplitPotentials)：并不是合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。瘢痕性房速的拖带标测大动脉转位矫正术后房速•TA2点处拖带显示显性拖带刺激处为外环TA9,10为碰撞处•TA6点处拖带显示隐匿拖带刺激处为内环出口瘢痕性房速的拖带标测ASD修补术后房速手术在右房前侧行切口A,在TA下侧壁刺激ST=75%TCL,入口B,在TA上侧壁刺激ST=47%TCL,中央瘢痕性房速的拖带标测在刺激点（前壁中部，右房顶部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长20ms，则可认为该刺激点是在SMRAT折返环上瘢痕性房速的拖带标测在刺激点（CTI，右房低位间隔部）记录的第一个起搏后间期-心动过速周长20ms，则可认为该刺激点不在SMRAT折返环上，则可则排除典型房扑Carto系统标测与消融IAT(双环)IVC插管处切口TA右房外侧壁围绕切口顺钟向折返,围绕TA逆钟向折返,呈”8”字型Carto系统标测与消融IAT(双环)切口与IVC之间呈隐匿性拖带(关键峡部)(CS1-10为RA侧壁电极)Carto系统标测与消融IAT(双环)切口与IVC之间放电后,心动过速顺序改变(CS1-10为RA侧壁电极)Carto系统标测与消融IAT(双环)TA-IVC之间呈隐匿性拖带,围绕TA逆钟向型房扑,消融成功Carto系统标测与消融IAT(双环)慢性房颤术后房扑心动过速腔内电图左房顶壁拖带CS远、近端拖带MI拖带二尖瓣环-左心耳基底部消融成功（35W，20ml/min）房扑终止消融线验证双向阻滞CS34起搏：1.起搏至ABL传导时间达到120ms2.ABL的激动顺序由近端传向远端消融线验证双向阻滞ABL起搏：1.起搏至CS12传导时间达到144ms2.CS上的传导顺序由近端传向远端局灶性房速，靠近房速起源点，PPI小LA顶部CS近、远端右房峡部外科迷宫术后房速心外膜激动、基质标测电压图：折返位于低电压区域激动图：最早、最晚激动位于左室外侧壁拖带标测问题1.PPI很接近TCL，说明刺激拖带在折返环上吗？一定是隐匿性拖带吗？2.隐匿性拖带时PPI一定接近TCL吗？3.显性拖带时,PPI一定大于TCL30ms吗？4.关键峡部拖带，一定是隐匿性拖带吗？5.如何判断某部位拖带是否成功？6.关键峡部拖带，为什么不产生融合波？