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ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会一、血液净化的相关概念本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT）RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法，RRT的适应症主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。基本模式血液透析（hemodialysis，HD）：主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：单次治疗持续时间24h；包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治疗持续时间≥24h的RRT。包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。治疗剂量指RRT过程中净化血液的总量。IHD治疗剂量用尿素清除率（Kt/V）表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积。CRRT的治疗剂量35mL/（kg·h）相当于IHD1.4Kt/（V·d）。二、CRRT处方的主要元素股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]血管通路的建立：置换液配方选择碳酸氢盐配方乳酸盐配方檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]管路的预冲与维护推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]•在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。•用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。•反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。置换液输注方式置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异RRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。㈠普通肝素抗凝首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级]㈠普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s㈡低分子量肝素出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学[Ⅱ级]（四）柠檬酸钠采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.25～0.4mmol/L文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]（五）无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]第三部分CRRT治疗决策：治疗时机、模式和剂量治疗指征一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等㈠急性肾功能衰竭1.治疗时机：“早期”的标准：尿量？BUN？Cr？发病时间？推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]2.模式选择：采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT[D级]3.治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治疗剂量(2)CVVHDF治疗剂量高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h[B级](3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者[I级]对于治疗剂量尚无循证医学证据㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级]㈢全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。⒈重症急性胰腺炎早期⑴时机与指征距发病时间72小时内明显缩短患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]⑵模式CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH⑶剂量推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗[C级]推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]㈣心脏手术后心脏手术患者在手术前后多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱㈤重度血钠异常高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意㈥顽固性心力衰竭血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。[Ⅱ级]血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。[Ⅰ级]推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。[B级]㈦横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。血液滤过可加快肌红蛋白清除推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。[C级]㈧中毒植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第四部分治疗过程中的监测和并发症处理一、监测血流动力学：IHD出现低血压机率较大；保持适度负平衡体液量监测：正水平衡病人死亡率增高凝血功能监测RRT中血电解质和血糖监测二、并发症预防和处理①抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；③体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；④治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。㈠低血压血液透析模式下的常见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率几种常见严重并发症㈡感染管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施㈢血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附第五部分CRRT过程中的药物剂量调整及营养支持血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失。一、蛋白质和氨基酸每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约10～15g/day需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.5~2.5g/kg/d的蛋白营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养二、药物剂量调整药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整