ICU临床药师工作简介和经验总结

中国医科大学附属盛京医院药学部ICU临床药师工作简介汇报提纲我院临床药学基本情况ICU临床药师常规工作ICU临床药师特色工作不足与改进总结和体会南湖门急诊药房药库《实用药物与临床》编辑部院长南湖门诊药房滑翔门急诊药房一号楼住院药房二号楼住院药房滑翔住院药房一号楼静脉用药调配室二号楼静脉用药调配室手术室药房手术室药房门急诊静脉用药调配室滑翔静脉用药调配室药学部药品调剂药物与治疗学委员会药学部办公室药房静脉用药调配室感染药房临床药学教研室临床药学室临床药理研究室I期临床实验室药品检验室制剂室成品库及包材室中药制剂研究室临床药学医院制剂中药制剂室预制剂室儿科药房日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右门诊药局门急诊药局PIVAS住院药局自动摆药机自动发药机免煎中药集中配液临床药师培养2006年获批卫计委临床药师培训基地2007年成为卫计委临床药师制试点单位专科临床药师深入临床一线参与临床治疗临床药师基本情况临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU临床药师工作内容①用药咨询②临床服务医嘱审核参与给药方案制定病人教育个体化药物治疗临床药师工作内容③药品使用管理抗菌药物抗肿瘤药物生物制品TPN④不良反应报告⑤处方点评⑥病例点评用药宣教材料用药宣教活动ICU临床药师培训基地•2006年初（18家医院）——3个ICU专业•2013年底——20个ICU专业•分布于北京、上海、广东等地区•培养ICU临床药师200余名第一部分：重症医学建设与管理：临床药师ICU医疗团队的新成员北京春季首都医科大学附属北京天坛医院北京市东城区天坛西里六号100050赵志刚[e-mail]司延斌ICU专业3北京春季首都医科大学附属北京同仁医院北京市东城区东交民巷1号100730王家伟[e-mail]韩芙蓉ICU专业3北京春季首都医科大学宣武医院北京市西城区长椿街45号100053闫素英[e-mail]褚燕琦ICU专业3北京春季中国人民解放军第三〇二医院北京市丰台区西四环中路100号100039韩晋[e-mail]朱红ICU专业2福建春季厦门大学附属第一医院福建省厦门市思明区镇海路55号361003孙州亮[e-mail]曹伟ICU专业3广东春季广州医科大学附属第一医院广州市越秀区沿江路151号510120肖翔林[e-mail]陈文瑛ICU专业2广东春、秋中山大学附属第一医院广州市中山二路58号510080陈孝[e-mail]吴海燕ICU专业3贵州春季遵义医学院附属医院遵义市大连路149号563003陈灵[e-mail]龚磊ICU专业3江西春季南昌大学第一附属医院江西省南昌市永外正街17号330006魏筱华[e-mail]钟海利ICU专业3辽宁春季中国医科大学附属第一医院辽宁省沈阳市和平区南京北街155号110001姜明艳[e-mail]曲连悦ICU专业3辽宁春季中国医科大学附属盛京医院辽宁省沈阳市和平区三好街36号 110004肇丽梅[e-mail]孙浩ICU专业2山东春季山东大学齐鲁医院山东省济南市文化西路107号250012郭媛[e-mail]王海刚ICU专业3陕西春季第四军医大学唐都医院陕西省西安市灞桥区新寺路569号710038张琰ymengmeng1980@163.c杨蒙蒙ICU专业2上海春季上海交通大学医学院附属瑞金医院上海瑞金二路197号200025杨婉花[e-mail]何娟ICU专业3上海春季上海交通大学医学院附属新华医院上海市控江路1665号200092张健[e-mail]李莉霞ICU专业3上海春季上海市第十人民医院上海市延长中路301号200072李玲[e-mail]廖赟ICU专业3天津春季天津市第一中心医院天津市南开区复康路24号300192徐彦贵[e-mail]卜一珊ICU专业3天津春季天津医科大学附属肿瘤医院天津市河西区体院北环湖西路300060王晨[e-mail]韩建庚ICU专业3云南春季昆明市第一人民医院云南省昆明市青年路504号650011宋沧桑[e-mail]杨焕芝ICU专业2浙江春季浙江大学医学院附属第一医院杭州市庆春路79号310003卢晓阳[e-mail]姜赛平ICU专业3浙江春季浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江省杭州市庆春东路三号310016马珂[e-mail]赵蕊ICU专业320个ICU临床药师培训基地2015年我院新增ICU专业ICU患者特点重多少相互作用ADR患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状、体征或检验指标的改变掺杂在一起，不宜辨别•患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统联合用药，存在药物-药物相互作用的风险ICU患者病情危重且复杂患者用药品种较多，且多为静脉用药，常面临药物配伍不当的问题多伴有脏器功能不全，临床用药有一定限制性ICU是临床药师的发挥作用的重要平台ICU临床药师工作汇总常规工作参与查房、讨论医嘱审核不良反应特色工作药物整合药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗TDM、基因检测营养支持医护用药交流ICU常规工作参与查房及讨论•参与日常性医疗查房和病情讨论•与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护•参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理查房（讨论）前准备•掌握患者用药和检查结果信息•参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应•特点：常规性、主动性医嘱审核“双七级”认证，国内首家医嘱审核医嘱审核相关程序或软件PASS系统（审核软件）溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示抗菌药物级别限制兴奋剂提醒医师工作站药师工作站医嘱审核流程图ABCDA.工作站+软件B.相互作用，潜在问题C.向医生反馈D.优化给药方案，减少用药差错不良反应•观察、处置和上报工作药学部网站医师工作站图2ADR网络上报流程ICU特色工作药物整合（MedicationReconciliation）•JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程•目的：避免用药差错（漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用）•时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或重开医嘱对ICU患者药物整合尤为重要目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作药物选择和剂量调整•肝、肾等脏器功能不全患者•特殊体质的患者•特殊疾病类型的患者•……抗感染治疗全程化监护•观察单元•以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位•参数或指标•体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应•举例•抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等TDM与基因检测全程化监护（举例-Van）1.用药指证2.初始剂量选择3.血清药物浓度监测4.结果解释5.剂量调整6.肾毒性监护查找每日万古霉素应用病例对于满足监护条件的病例进行监护提示协助医护完成监护前准备工作TDM监测结果的解读不良反应监护剂量调整个体化药物治疗-TDM（1）TDM利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案案例1-颅内感染药学监护•杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术•术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（MRSA）•美罗培南(1.0g，q8h)+万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h）•谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1•脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1•整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。•治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。案例2-腹腔感染的药学监护（CRRT）•贾某，女，47岁，行结肠次全切除术•术后体温维持在38.0℃～38.7℃，无尿•经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳•引流液培养见MRSA医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？临床药师会诊：•按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH血液流量Qb：120mL·min-1，置换液流量Qrep：2000mL·h-1，超滤量Qf200mL·h-1•按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式•计算CLCVVH(pre)约为15mL·min-1•按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod万古霉素剂量调整及监测CRRT治疗日万古霉素日剂量/g·d-1万古霉素谷浓度/ug·mL-1转入前第1日1.0第2日0.5第3日第4日0.56.58第5日0.5第6日0.59.40第7日0.5第8日0.5第9日1.06.10第10日1.0第11日1.0第14日1.09.464次监测2次剂量调整营养支持某月某科室患者术前营养状况①EMR系统②咨询医护人员③患者或家属随访评价内容适应症处方时机疗程收集信息，填写问卷序贯含量及配比评价标准医护用药交流护士：•药物与溶媒•肌松药的合理应用•常用抢救药品的临床应用•给药速度的合理应用•药物的保存和保养•用药差错与防范医生：•深部念珠菌感染的诊断和治疗•38号文件的解读•万古霉素合理应用与TDM•抗菌药物在CRRT中的剂量调整•抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗•抗菌药物的PK-PD理论•晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物）谷浓度分布范围1.经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低（10～20μg•mL-1仅占28.2%）2.谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗表1万古霉素谷浓度分布.(n=78，x±s)万古霉素谷浓度分布区间（μg•mL-1）例/%万古霉素谷浓度（μg•mL-1）＜511/14.1%2.98±1.185～1033/42.3%7.25±1.2810～1515/19.2%11.89±1.3115～207/9.0%16.77±1.66＞2012/15.4%22.86±3.17不足与改进•监护不连续•监护不系统•未考虑经济学因素•未考虑特殊群体药动学因素•……总结•临床药师是ICU多学科团队中的重要一员•运用循证医学和药学相关知识•通过药物整合和对器官功能不全患者药物剂量调整等措施•协助ICU临床医生制订药物治疗方案•降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果——有价值的药学服务《重症医学-2014》感受和体会连续沟通合作准确