室速与房颤的药物治疗现状

室速与房颤的药物治疗现状苏州大学附属第一医院蒋文平一.室性心动过速药物治疗1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速—多为折返(2)通道疾病引起的室速—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强12.室速/室颤一级预防研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF40%安慰剂NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差别LVEF36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT总死亡率抗心律失常药LVEF35%(80%胺碘酮)ICD的死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后总死亡率ICD进行中EF30%无ICDPVC10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗13.VT/VF一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱发出non-SVT，不能用普酰胺抑制者的死亡率14.VT/VF二级预防研究入选病人观察终点治疗方法结果ESVEM心脏停跳心律失常反复EP指导下药物治疗EP和Holter二者指SVTHolter指导下药物治疗导治疗无差别，PVC10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药物治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率ICDAVEI心脏停跳总死亡率ICDICD活存率高SVT生活质量经验胺碘酮EF35%者得益大价/效比EP/Holter指导下SotalolCIDS心脏停跳总死亡率ICDICD优于胺碘酮SVT胺碘酮15.VT/VF二级预防结论(1)I类药物不及Ⅲ类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%者(4)左心功能良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD是相似的(5)不能应用ICD者，胺碘酮是最好的选择(6)若胺碘酮不能应用或无效，Sotalol可选择(7)ICD和胺碘酮可合并应用16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ试验证实)17.持续性单型性VT治疗流程单型性VT缺血性心脏病非缺血性心脏病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心脏结构异常结构正常LVH，CHFEF40%EF40%急诊：电击复律利多卡因利多卡因电击复律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平电击复律远期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治疗胺碘酮ICD不治疗18.多形性室速治疗流程多形性VTLQTSQT正常或轻度延长先天性后天性原发性PVT/VT缺血性PVTBBs纠正原因ICD利多卡因起搏临时起搏BB胺碘酮左星状N切除补钾BBsICD补镁CAGPCICABGICD19.稳定性VT治疗血液动力学稳定VT单形性VT多形性VT正常心功能心功能不全正常QT间期QT间期延长普鲁帕酮胺碘酮治疗缺血纠正异常电解质150mgiv/10min纠正电解质补镁索他洛尔利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg静注利多卡因异丙肾胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英钠利多卡因同步电复律利多卡因普鲁卡因胺索他洛尔心功能受损者20.未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)着重基础疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物二.房颤药物治疗关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适合该病例？3.是否需要控制心室率，选用何种方法？4.是否需要抗凝，选用何种药物？AF复律(1)血液动力学稳定的AF1.首次发生AF24h—48h自发中止不中止无效药物电复律无效7天以内药物电复律2.阵发性AF7天以上药物准备下3.持续性AF电复律AF复律(2)药物的选择特发/孤立高血压病CHD(MI后)DCM/CHFLVH(-)LVH(+)复律中促心律低低增加高高失常危险性一线药物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二线药物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我国用药心律平(po/iv)Amiod(po/iv)AF复律(3)药物转复有效性1.安碘酮口服，转复有效性甚低AF不超过48h，安碘酮静注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可达90%，安慰剂64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF48h心律平口服600mg单次，8h内转律达75%氟卡尼口服300mg单次，8h内转律达75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，肾功能良好者0.5mgBid持续性AF，成功率31%，安慰剂0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF发作后4h给药1mg/10min，相隔10min，再给0.5-1.0mgAf复律70%，AFL复律44%，安慰剂对照2%持续性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)AF复律(4)现状1.我国现用复律的药物，心律平、安碘酮为主2.应提倡在药物准备下电复律3.安碘酮静注比口服有效4.药物复律也应有心电图监护5.洋地黄、BBs不起复律作用6.奎尼丁过去应用很广，现已不主张用于复律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h维持窦律(1)药物选择无心脏病高血压病CHDDCMCHFLVH(-)LVH(+)一线氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛尔安碘酮二线多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛尔丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁ACC/AHA/ESC2001,CardiologyRev.2000维持窦律(2)我国用药无心脏病高血压病CHDDCMCHFLVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛尔安碘酮维持窦律(3)远期治疗1.纠正心内、心外诱发AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于稳定窦律3.Verapamil抗心房电重构，有助于稳定窦律4.尽可能Ⅰ类药物不作为长期防治药物5.Ⅲ类药物(安碘酮除外)QTc限在520ms内维持窦律(4)用药剂量方法安碘酮口服负荷量0.2tid7天0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功能正常)索他洛尔口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d维持窦律有效性21天6个月12个月18个月胺碘酮90%80%70%60%索他洛尔55%50%45%40%心律平60%55%45%40%AF心室率控制(1)用药选择NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推荐一线CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二线BBBBCCB/DigoxinBB特殊状态BTS吲哚洛尔起搏+起搏+以上药物以上药物WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁