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12015年护理质量管理与持续改进计划参照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》《广西临床护理质量评价及检查标准》《广西优质护理服务示范工作活动考评标准》，积极开展护理质量管理，制订我院护理质量评价和检查标准，并组织实施。一、护理质量管理目标（一）护理质量安全基础指标：1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。2、护理事故发生次数为0.（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。基础护理合格率100%。7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。12、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率80%。214、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。（三）各重点专科护理质量指标由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。（五）护理培训教学工作质量目标：1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，合格率100%。2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合格率100%。3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100%。4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100%。5、急救技能考试合格率100%。6、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格率100%。38、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分≥90分，培训率、合格率100%。9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。二、实施措施（一）修订护理质量标准，并组织实施。1、根据医院实际情况，修订完善护理质量评价和检查标准，新增制定《护理安全质量考核评价标准》《护理交接班工作质量考核评价标准》《输血护理质量考核评价标准》，重新修订《供应室工作质量考核评价标准》，各科室组织护理人员认真学习，并组织实施。2、加强护理人员质量意识教育，强化护理人员质量意识、安全意识，加强自我质量监控，自觉把好质量关。3、充分发挥各级护理质控组织作用，加强护理质控，各级护理质控组织定期进行质控，平时随机抽查，严格把好质量关。4、结合二级中医医院评审标准与实施细则及优质护理服务示范工作活动，继续落实责任制整体护理，优化护理服务流程，落实临床基础护理服务项目及工作流程，提供优质护理服务，保障护理安全。5、结合临床实际情况，进一步完善各级护理人员考评标准，制定护理质量控制方案。（二）加强护理质量管理，加大护理质量检查力度1、继续实行护理部、科室二级质量管理网络监控，确保护理质量持续改进。2、充分发挥各级护理质控组织作用，做好环节质量和终未质量监控，规范各环节的管理，及时发现问题，及时改进，确保护理质量。3、采取正常检查，随机检查，定期检查，交叉检查、夜查房等各种检查方式，进行护理质控，对存在问题进行原因分析，提出4整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。4、汇总质控检查结果，做好每月小结；每月召开护士长例会，并在护士长例会上反馈，总结各科室存在主要问题，提出切实可行的改进措施，并整改。5、每季召开护理质量管理委员会会议，对护理存在问题进行讨论分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质控成效。6、抓好病区护士长每日对新入院、危重、手术、特殊检查治疗等重点病人的访视工作的落实，为使责任护士每日能及时地了解护士长访视病人后对护理工作评价及建议，护士长可将访视存在问题记录于交接班表中，提高护士长访视后信息沟通的有效性，护理部不定期抽查记录及向病人了解护士长访视落实的效果。7、每周不定期组织护士长夜查房1次，加强夜间护理质量管理。8、加强中医特色护理质量评价，提高中医护理质量内涵：加强中医理论和技术培训，质量评价中加大对专科辩证施护病种护理常规实施、护理人员为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导（包括情志护理、用药护理、饮食调护、生活起居等）的力度，突出专科特色护理内涵。各病区至少开展中医护理技术服务项目3项以上，开展的中医护理技术服务项目每项每月不少于5人次，并进行登记评价。9、落实国家中医药管理局下发的《中风等13个病种中医护理方案》的临床实施：制定方案，组织培训，按照《方案》进行辩证施护，实施各项中医治疗护理，收集相关数据，并进行效果评价，认真填写效果评价表，按时完成总结分析报告，撰写论文或开展临床科研活动。10、加强药品专项检查，严格各种药品的规范管理：①不允许在治疗室以外地点私存药品，避免给护士提供“给药错误”的环境和机会。②建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的5规范要求。③加强冰箱药品管理，药品存放数量不宜过多。④对药品管理存在的问题及安全隐患，加强与药房的协调沟通。⑤病房加强新药、特殊药品用药前的学习培训，护士知晓重点药物用药后的观察内容（三）加强护理安全管理，确保患者安全1、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，各护理单元实行护理安全隐患月讨论及上报工作，每季召开全院护士长护理安全会议，分析安全隐患及安全事件发生的原因，做好安全信息的交流与预警。2、鼓励报告护理不良事件，针对护理不良事件，做到及时报告，现场指出，立即改正，并组织讨论，分析原因，及时登记护理不良事件登记本，重大问题及时上报护理部。3、督促护理人员严格落实患者安全管理相关制度：患者身份识别制度（强调至少使用2种方式核查患者身份，加强抽血、给药、输血等操作中对患者身份识别的准确性）、查对制度、腕带标示制度、手术安全核查、患者转科交接、风险防范管理等。4、加强护理风险管理，完善压疮管理规范和流程，实施危险因素的评估、防范和监控。落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。完善突发情况的抢救流程及应急预案。5、加强危重病人的管理，落实护理安全措施，执行护理常规及护理技术操作规程，防范护理不良事件发生。6、加强重点环节，重点人群，重点时段护理质量、监控，规范护士执业行为，依法执业，严防医疗护理纠纷发生。7、加强与医疗方面的沟通，严格、规范、正确执行医嘱，不执行无特殊情况下（手术、抢救）的口头医嘱。8、加强危急值接报登记制度的落实，不定期检查护理人员接6报口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果的记录情况。9、强化对科室硬件设施常规检查意识，加强对科室急救物品、仪器、设备性能常规检查，及时发现、及时报修，保证急救物品完好率100%，科室各种设施、仪器保证性能良好，处于备用状态，确保护理安全。10、进一步完善手术室工作质量标准，加大手术患者术前、术后交接各项环节的检查力度，防止接错手术病人。（四）强化护理核心制度的落实严格执行护理核心制度，各项护理核心制度落实到位。护士长每月有对护理人员核心制度的督查情况记录；把查对制度、交接班制度、分级护理制度等的落实作为每季环节质量督查的重中之重，对不认真落实核心制度的行为予以重罚。（五）增强法律意识，严格执行护理文件书写规范1、按照中医护理文件书写要求，根据医院及各科室实际情况，制订表格式护理记录单，简化护理文书书写，实行电子医嘱、电子体温单，规范化书写护理文书，防范护理纠纷发生。2、对临床科室的护理文书，继续给予指导及经常性督导，提高护理人员规范书写、依法记录的意识。加强护理文件的管理，强调不合格的病历不归档。护士长或质控员严把质量关，对每一份病历进行监控，合格后方可归档。护理部2015年01月01日7护理质量管理和安全持续改进实施方案为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，根据国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南》及《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》、广西卫生厅《优质护理服务质量评价及检查标准》、《中医护理常规、技术操作规程》、《常用中医护理技术操作标准》等相关内容要求，结合本院护理工作实际情况，制定我院护理质量管理安全持续改进和实施方案如下：一、护理质量管理目标（一）护理质量安全基础指标：1、护理安全（不良）事件及时上报率100%。2、护理事故发生次数为0.（二）各临床科室护理质量控制管理工作目标1、中医特色护理质量合格分≥90分，合格率100%。2、中医护理文书书写质量合格分≥90分，合格率≥95%。3、每个科室开展中医护理技术项目≥3项。4、病区管理质量合格分≥90分，合格率100%。5、急救物品质量合格分≥95分，急救物品完好率100%。6、分级护理质量合格分≥90分，特、一级护理合格率≥95%。基础护理合格率100%。7、消毒隔离质量合格分≥95分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%。8、优质护理服务质量合格分≥90分，合格率95%。9、护理安全工作质量合格分≥98分，合格率98%。10、夜间护理工作质量合格分≥90分，合格率95%。11、节假日前护理安全工作质量合格分≥95分，合格率100%。812、输血护理质量合格分≥98分，合格率98%。13、中医健康教育病人覆盖率100％，患者健康知识知晓率80%。14、住院患者对护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。15、护理交接班工作质量合格分≥90分，合格率95%。16、高危患者跌倒、坠床风险评估率100%17、高危患者压疮风险评估率100%，无未预期压疮事件发生。（三）各重点专科护理质量指标由各专科根据科室情况结合标准要求设定，重点专科：脑病科、骨伤科。（四）特殊区域及门诊护理工作质量目标1、消毒供应室工作质量合格分≥95分，合格率95%。常规器械消毒灭菌合格率100%。2、手术室工作质量合格分≥95分，合格率95%。3、急诊室工作质量合格分≥95分，合格率95%。4、门诊输液室护理质量合格分≥95分，合格率95%。5、门诊导诊工作质量合格分≥95分，合格率95%。6、消化内镜室工作质量合格分≥95分，合格率95%。7、护理工作满意度（满意+基本满意）≥95%。（五）护理培训教学工作质量目标：1、基础护理技术（含中医护理技术）操作考核合格分≥90分，合格率100%。2、基础护理理论（含中医护理常规）考试合格分≥90分，合格率100%。3、危重患者护理理论知识考试合格分≥90分，合格率100%。4、危重患者护理技术操作考核合格分≥90分，合格率100%。5、急救技能考试合格率100%。96、临床护理教学工作质量合格分≥95分，合格率95%。7、护士规范化培训（含中医护理内容）合格分≥90分，合格率100%。8、护士长、各层级护士继续教育（含中医护理内容）合格分≥90分，培训率、合格率100%。9、开展护理科研活动，各科年度内上交或发表论文≥1篇。二、质控内容1.涉及中医护理工作落实的要素质