皮肤科常用药物

皮肤科常用药物2008-05-21皮肤科常用药物外用药的剂型外用糖皮质激素类药抗组胺药维A酸类药其它外用药的剂型：外用药的剂型：溶液：药物的水溶液。酊剂：非挥发性药物的乙醇溶液。粉剂：药物的固体粉末。洗剂：药粉（30-50%）与水的混合物。乳膏：药物、油或水经乳化而成。外用药的剂型：软膏（ointment）：药物加软膏基质制成硬膏（plaster）涂膜剂（film）气雾剂（aerosol）凝胶（gel）：透明软膏。外用糖皮质激素类药1946年合成可的松1950年氢化可的松软膏治疗皮肤病收到良效。此后相继合成了许多可以外用产品，且疗效不断提高，糖皮质激素已成为皮肤科临床上最为常用的外用药物之一根据作用强度分类弱效糖皮质激素醋酸氢化可的松(hydrocortisoneacetate）1.0％醋酸甲基氢化泼尼松（methylprednisoloneacetate）0.25％根据作用强度分类中效糖皮质激素醋酸氢化泼尼松(prednisoloneacetate)0.5％醋酸地塞米松(dexamethasoneacetate)0.05％丁酸氯倍他松(clobetasonebutyrate)0.05％曲安缩松(triamcinoloneacetonide,去炎松)0.025-0.1％丁酸氢化可的松(hydrocortisonebutyrate,尤卓尔)0.1％醋酸氟氢可的松(fludrocortisoneacetate)0.25％氟轻松(fluocinoloneacetonide,肤轻松)0.01％根据作用强度分类强效糖皮质激素二丙酸倍氯米松(beclomethasonedipropionate)0.025％糠酸莫米松(mometasonefurote，艾洛松)0.1％氟轻松(fluocinoloneacetonide,肤轻松)0.025％氯氟舒松(halcinonide)0.025％二丙酸倍他米松(betamethasonedipropionate)0.05％根据作用强度分类超强效糖皮质激素丙酸氯倍他索(Clobetasolpropionate,恩肤霜,特美肤)0.02-0.05％戊酸倍他米松(betamethasone17-valerate)0.1％卤米松(halometasonemonohydrate,适确得，澳能)0.5％双醋二氟松(diflorasonediacetate,索康)0.05％常用的制剂17α丁酸酯氢化可的松（尤卓尔）中效类激素，不含氟，不良反应低，是儿童、老人常用的外用激素。地塞米松（Dexamethasone，氟美松），中效抗炎氯倍他索丙酸酯是目前公认外用最强的激素,国产恩肤霜含0.02%丙酸氯倍他索及2%氮酮，其抗炎作用为氢化可的松的112.5倍，缩丙酮羟氟烯索又名曲安奈德（去炎松-A）是曲安西龙（去炎松）的缩丙酮衍生物，比其母体羟氟烯索大10倍，作用时间也延长。常用的制剂卤米松（适确得，澳能）属超强类。对各种皮炎、湿疹、白癜风及皮肤淀粉样变有效，（复方适确得霜，由0.05%卤米松+1%三氯生组成）双醋二氟松或双醋氟美松（索康）此药霜剂属于最强类，软膏剂型排在超强类。莫米松糠酸酯（艾洛松，摩弥齐）抗炎效价比倍他米松戊酸酯大7倍，抗增生效果比倍他米松戊酸酯大2倍。相反抑制HPA轴作用比倍他米松戊酸酯小。-----“软性激素”常用的制剂地索奈德中效类激素。此药用于儿童特应性皮炎疗效好，外用4周对HPA轴无影响得宝松（复方制剂）含二丙酸倍它米松5mg，倍它米松磷酸钠2mg优点：长效，方便，抗炎效价高，钠水潴留轻，对ACTH抑制泼尼松缺点：易致激素性肌病；能透过胎盘，无法精确定量长期外用糖皮质激素的副作用主要是感染(包括病毒、细菌、结核、真菌等)、高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血、骨质疏松，一般均有满月脸、痤疮、多毛和萎缩纹等激素依赖性皮炎对HPA轴的抑制合理选择适应症湿疹选用弱、中效，皮损肥厚可用强效接触性皮炎选用中效激素制剂神经性皮炎选用强效、超强效激素制剂脂溢性皮炎选用弱、中效激素银屑病视病情而选用中、强、超强效激素，但涂用面积不宜过大，用药时间不宜过长外用糖皮质激素注意事项疗程：外用糖皮质激素尽量不超过4周。总量：中、强效的糖皮质激素霜或软膏每月不能超过100g。用药时间：Pershing提出糖皮质激素发生最大的效力是在午夜，这与内源性cortisol的最低水平在午夜相一致。外用糖皮质激素进入皮肤最大量是在2小时之内，但最明显的血管收缩作用是在外用6小时之后，因此外用最佳时间是在晚上外用糖皮质激素注意事项间断或连续用药：根据快速耐受性的情况，间断用药比连续用药好。也可采用轮换疗法，即先用强效皮质激素，外用2～3周后，改用其他等级的皮质激素用药次数：一般认为外用每天1~2次即够。研究表明每天增加使用频率并不会使疗效相应增加。已经证明外用糠酸莫米松霜接触皮肤30分钟与接触24小时所得疗效相同。其他观察表明银屑病、异位皮炎每天使用4次也没有比1次疗效好。联合用药：为减少糖皮质激素致萎缩的发生，可联用维A酸类药物。合并用药也能增加其特殊的疗效儿童用药选择原则上不用超强效激素常用中、低效皮质类固醇，尤其是面部、间擦部位、外阴部，如尤卓尔、0.025%地塞米松霜宜短疗程、小面积使用：年龄越小，越应选择副作用小，低效、低浓度，不含氟的激素最大不超过10%，连续使用时间4周抗组胺药（H1受体拮抗剂）组胺的作用：支气管、胃肠等平滑肌收缩——哮喘，腹痛皮肤血管扩张——红斑、风团、水肿致痛物质：作用于痛觉感受器——瘙痒心房、房室节——收缩增强，传导减慢1942年第一个抗组胺药（Antergan）进入市场1945年化学合成苯海拉明1942-1981年间共有超过40种抗组胺药问世1980年代开始，第二代无嗜睡作用的抗组胺药先后问世按有无镇静作用分为两类传统抗组胺药（第一代）：苯海拉明、扑尔敏、去氯羟嗪、非那根、赛更定等非镇静抗组胺药（第二代）：西替利嗪、氯雷他定、阿斯咪唑等第一代抗组胺药作用比较抗组胺活性抗胆碱能活性镇静作用止吐作用胃肠道作用乙醇胺类（苯海拉明）+-++++++-+++++-++++烃胺类（扑尔敏）++-++++++-++0+哌嗪类（安它乐）++-++++++-++++-++++乙二胺类（赛更定）+-++0+-++0+++吩噻嗪类（非那根）+-+++++++++++++0副作用与应用注意事项中枢镇静作用几乎均有不同程度中枢抑制作用，程度与个体敏感性及药物品种有关。思睡、乏力、晕眩。禁用于昏睡状态及已服大量中枢抑制剂者，慎用于司机、高空作业等人员抗胆碱作用：有不同程度抗乙酰胆碱作用：口干、面红、视物模糊、眼压升高、心跳、便秘、尿潴留。禁用于青光眼、前列腺肥大者。副作用与应用注意事项体重增加赛更啶、酮替芬等抗5-羟色胺，抑制下丘脑饱觉中枢，能促进食欲，使体重增加。空腹服药可减轻。变应原试验期间，在试验前24－48小时停用。第二代抗组胺药特点不通过血脑屏障，故无中枢抑制。但超剂量时镇静发生率增加。具有抗其它炎症介质活性的双重作用；抗5-羟色胺、抗胆碱作用较弱。第二代抗组胺药副作用嗜睡：“无嗜睡作用”是相对的，存在个体差异及药物之间差异，如加大剂量亦可出现嗜睡，在大样本观察中，西替利嗪、氯雷他定、阿伐斯汀嗜睡率均10%。体重增加：均有。程度不等。可加速胃排空-饥饿感，以息斯敏、酮替芬较明显心脏毒性：在肝经细胞色素P450酶代谢，积蓄可产生心脏毒性。(特非那丁、息斯敏、氯雷他定)心脏毒性示意图过量服用肝功能不良药物相互作用血药浓度升高阻滞心脏钾离子通道尖端扭转性室速（TDP）QT时间延长心室复极延缓致死性室性心律失常死亡总结：抗组胺药的合理应用抗组胺药对I、IV型变态反应性皮病效果较好，对其它搔痒性皮病（银屑病、扁平苔癣）疗效差。II、Ill型变态反应主要用激素及免疫抑制剂联合使用，单用抗组胺药疗效不佳。第二代组胺H1受体阻滞剂是过敏反应首选药物。疗效好，副作用少，服用方便。而第一代则止痒效果好。用药剂量应以控制症状为度，开始应足量，见效后渐减量维持，待病情完全控制后再服一段时间以减少复发。总结：抗组胺药的合理应用一般先选一种，疗效不佳再联合用药，如H1＋H2或抗组胺药＋其它抗过敏药（激素等）传统抗组胺药长期应用可产生耐受性，故各药之间应经常更换或交叉使用。注意掌握好各类药品的适应症，禁忌症或相对禁忌症。抗组胺药是血浓度达到峰值后数小时发生最大功效故提前30－60分钟给药，可预防变态反应发生，治疗过程应多次足量给药以维持疗效。维A酸类药维A酸分为三代第一代：1.全反式维甲酸2.13-顺维甲酸3.维胺酯第二代:1.阿维A2.阿维A酯第三代：1.芳香维甲酸已酯2.阿达帕林3.他扎罗汀4.Arotinoid维A酸类药物的生物效应调控表皮细胞增殖、分化影响增殖，终未分化、凋亡免疫调节辅助抗体产生，抑制淋巴细胞增殖抑制皮脂腺分泌延长细胞成熟过程抗炎作用抑制花生四烯酸及其代谢物产生抗增生及抗肿瘤作用抑制鸟氨酸脱羧酶活性抗黑素作用抑制酪氨酸酶活性抗衰老抑制胶原纤维酶活性维甲酸类药物在皮肤科的适应症第一代痤疮、银屑病、鱼鳞病第二代银屑病、Darrier病、毛发红糠疹脓胞型银屑病、红皮病型鱼鳞病等第三代银屑病、鱼鳞病、Darrier病角化棘皮瘤、皮肤鳞癌、T淋巴淋巴瘤、扁平苔藓维A酸的不良反应皮肤粘膜干燥，头痛、流泪、夜视差，恶心、腹痛、消化不良，发热、无力（一般可耐受，停药后可消失，不与维生素A合用）血脂的影响：主要引起甘油三酯升高，也可有胆固醇及低密度脂蛋白升高，（服用降酯药，应低脂饮食）肝功能轻中度异常（忌酒，低脂饮食，必要时服保肝药或停药，不与MTX合用）肌肉骨骼影响：长期用药可引起骨肥大，骨膜、韧带及肌腱钙化，儿童会出现骨骺提前闭锁，骨生长延迟，骨质疏松等，出现关节痛、肌痛、关节炎及肌张力增高等（7岁以下儿童尽量避免使用，长期用药应每6~12月定期进行X线检查）维A酸的不良反应致畸性：表现为脊椎、中枢神经系统及内脏畸形（异维A酸，则应在妊娠前4周及停药3月之内避孕，如用阿维A，则应在治疗前4周，治疗期间及停药2年内，严格避孕）中枢神经系统：可引起头痛、头昏、抑郁症，出现强直，步态不稳及假脑瘤反应。（不与四环素及皮质类固醇合用）抗真菌药唑类：通过抑制细胞色素P450依赖酶，干扰真菌细胞的麦角固醇合成，导致麦角固醇缺乏，使真菌细胞生长受到抑制。外用：咪康唑（达克宁）、益康唑（派瑞松）、联苯苄唑（美克）内服：酮康唑（可欣）、伊曲康唑（斯皮仁诺）、氟康唑（大扶康）丙烯胺类：抑制真菌细胞膜上麦角固醇合成中所需的角鲨烯环氧化酶，达到杀灭和抑制真菌的双重作用。内服、外用特比萘芬（丁克）抗真菌药多烯类药物:与真菌胞膜上的麦角固醇结合，使膜上形成微孔，改变膜的通透性，引起细胞内物质外渗，导致真菌死亡。两性霉素B对多种深部真菌如隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、着色真菌、球孢子菌、申克孢子丝菌等有强抑制作用，但对皮肤癣菌抑制效力差，因此不用于浅部真菌病的治疗。因口服吸收不良且不稳定，仅能静脉滴注。制霉菌素对念珠菌和隐球菌有抑制作用，用于消化道念珠菌感染。碘化钾治疗孢子丝菌病的首选药物。抗病毒药阿昔洛韦：对病毒DNA多聚酶具有强大的抑制作用，干扰疱疹病毒DNA的合成。用于单纯疱疹、带状疱疹、生殖器疱疹。副作用为静注处可引起静脉炎、暂时性血清肌酐升高；肾功能不全者慎用。万乃洛韦(valaciclovir)，口服吸收快，在体内迅速转化成阿昔洛韦，血浓度较口服阿昔洛韦高3～5倍，提高了生物利用度。抗病毒谱广，较阿昔洛韦安全，服用方便。更昔洛韦(ganciclovir)，为阿昔洛韦衍生物，抗巨细胞病毒作用较阿昔洛韦强泛昔洛韦(famciclovir)，为新的广谱抗病毒药，口服吸收良好，组织中浓度高，生物利用度高，半衰期长。谢谢