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第七章泻下剂一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便，泻下积滞，攻逐水饮等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂（FormulaethatTreattheInteriorExcessSyndromewithPurgation）。二、立法依据：《素问·至真要大论》“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。三、适应证：燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积四、分类：1.寒下2.温下3.润下4.逐水5.攻补兼施五、泻下剂应用注意事项：1.表证未解者，先解表后攻里。2.得效即止，免伤胃气。3.孕妇慎用。第一节寒下一、大承气汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】大硝枳厚大承气【趣记】大笑之后大成器★【用法】水煎，大黄、芒硝后下。【功效】峻下热结。【主治】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。（2）热结旁流：下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。（3）里热实证之热厥、痉病、发狂。【制方原理】1.病机：伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。伤寒温病热入阳明邪热与燥屎互结津液受损病机2.症状分析：（1）《伤寒论》：“阳明之为病，胃家实是也”。（2）阳明腑实证→痞、满、燥、实。（3）肠梗阻→痛呕胀闭。（4）热与燥屎互结，大肠腑气不通——大便不通，腹痛拒按。（5）气滞——脘腹痞满。（6）热扰心神——神昏谵语。满燥实主证发热便秘腹胀腹痛主症（7）日晡是阳明经经气当旺之时——日晡潮热。（8）热结——腹痛按之坚硬有块；（9）旁流——下利清水，色纯青，其气臭秽。（10）真热假寒——阳盛格阴→热厥→热深厥深（11）热极生风——痉病。（12）诸躁狂越，皆属于火，热扰心神——发狂。3.治法：泻热逐瘀。“扬汤止沸，不如釜底抽薪”——急下存阴。承气→承接胃气下行→六腑以通为用。君药——大黄：苦寒泄热通便，荡涤肠胃。番泻苷A（SennosideA）泻下；大黄酸，大黄素，大黄酚，大黄素甲醚抗菌、抗病毒；大黄鞣质收敛、止血。大黄多糖有降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。臣药——芒硝：咸能软坚，稀释燥粪；寒能清热，消除病因;硫酸钠（Na2SO4·10H2O），其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。佐药——（1）枳实：苦辛消痞破结。（2）厚朴：苦温降气散满消胀。配伍特点峻下泻下、行气并用【临床应用】1.用方要点：痞、满、燥、实及苔黄、脉实。2.临证加减：（1）气虚——人参，补气。（2）阴津不足——玄参、生地，滋阴润燥。3.现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通，苔黄脉实者。4.注意事项：（1）孕妇、年老、体弱者禁用。（2）气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。方剂鉴别大承气汤小承气汤调胃承气汤泻热通便硝黄枳朴黄枳朴硝黄草峻下轻下缓下第二节温下一、温脾汤唐·孙思邈《备急千金要方》【组成】大附人甘姜温脾。【趣记】大富人干姜温脾。【用法】水煎服，大黄后下。【功效】温补脾阳，攻下冷积。【主治】脾阳不足，冷积内停。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。【制方原理】1.病机：脾阳不足，温运无力，冷积中阻，腑气不通，虚中夹实。脾阳不足冷积内停病机2.症状分析：（1）脾阳虚，再加过食生冷，冷积阻结肠中——便秘，腹痛。（2）脾阳虚，清阳不能实四肢——四肢不温。3.治法：温法+下法君药——（1）★附子：大辛大热，温补脾阳以散寒凝。（2）★大黄：泻下通便以荡涤积滞。大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。臣药——干姜：辛热，温中阳而散寒。佐药——人参：甘温补脾气，助阳先益气。使药——甘草：益气和中，调和诸药。配伍特点温补泻下并用。【临床应用】1.用方要点：久利赤白，或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。2.临证加减：（1）气滞——厚朴、木香，行气止痛。（2）寒凝——吴茱萸、肉桂，温中散寒。3.现代运用：消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒症等证属寒积内停者。4.注意事项：（1）热结便秘者禁用——应该用大承气汤。（2）阴虚便秘者禁用——应该用增液承气汤。第三节润下一、麻子仁丸东汉·张仲景《伤寒论》【组成】麻子仁杏芍，枳厚大蜜。【趣记】麻子仁杏少，之后大蜜。【用法】共为细末，炼蜜为丸。【功效】润肠泻热，行气通便。【主治】肠胃燥热之脾约证。大便干结，小便频数，苔微黄，脉细涩。【制方原理】1.病机：胃肠燥热，脾被约束，脾不能为胃行其津液，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。胃肠燥热津液不足燥结内成脾约病机2.症状分析：（1）《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。（2）脾为胃行其津液：A.《素问·玉机真脏论》将津液“以灌四旁”；B.将津液“上输于肺”。（3）2500ml津液排泄四条途径：A.肾脏排尿→1500mlB.皮肤蒸发汗→500mlC.肺的呼吸→350mlD.大肠粪便→150ml。（4）脾不能为胃行其津液，A.津液量是固定的2500ml，由于胃肠燥热，大肠津液少了——大便秘结；B.津液只输膀胱，小便一定多——小便频数。3.治法：泻胃肠燥热+滋脾津+润肠通便。君药——★麻子仁：甘平，质润多脂，补益脾胃之阴，润肠通便。大麻酚、脂肪油在小肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠蠕动而排便。臣药——（1）杏仁：甘平润燥，上肃肺气，下润大肠。（2）白芍：苦酸寒，入肝脾经，养血敛阴，和里缓急止痛。佐药——小承气汤（大黄、枳实、厚朴）：泄胃肠燥热，降气通便。使药——蜂蜜：润肠通便，使下不伤正。配伍特点攻润结合【临床应用】1.用方要点：大便干结，小便频数，脉细涩。2.临证加减：（1）热伤血络——槐角、地榆，凉血止血。（2）燥热津伤——玄参、生地，滋阴通便。3.现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等证属肠胃燥热者。4.注意事项：（1）津亏血少之便秘，不宜久服。（2）孕妇慎用。二、济川煎明·张介宾《景岳全书》【组成】济川苁蓉归膝，枳升泽泻。【趣记】济川从容归去，只剩泽泻。【用法】水煎服。【功效】温肾益精，润肠通便。【主治】肾虚便秘证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。【制方原理】1.病机：年老肾虚精亏，阳气不足，气化无力，大肠传导失职。2.症状分析：（1）《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉”。（2）肾阳虚，大肠传导无力——大便秘结。（3）肾阳虚，气化失司——小便清长。（4）肾精虚——腰膝酸软。3.治法：（1）温肾阳，助气化（2）益肾精，滋阴血（3）升清阳，欲降先升君药——肉苁蓉：苦咸温，入肾经，既温肾阳，助气化，又益精润肠，助润下。甜菜碱、甘露醇调整内分泌，抗衰老，降压，增强免疫，促进肠蠕动。臣药——（1）当归：甘辛温，养血润肠。（2）牛膝：苦酸平，补肝肾，强筋骨，善下行。佐药——（1）枳壳：苦辛微寒，下气宽肠。（2）★升麻：辛甘微寒，轻宣升阳，使清阳上升，则浊阴自降，有“欲降先升”之妙。（3）泽泻：甘淡寒，渗湿泄浊，祛除湿浊，有助于阳气的升发。《外感温热篇》“湿盛则阳微”。补中有泻，降中有升配伍特点【临床应用】1.用方要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡脉弱。2.临证加减：（1）脾胃气虚——人参、白术，健脾助运。（2）肾虚精亏——熟地、枸杞子，填精补肾。3.现代运用：老年人便秘、习惯性便秘等证属肾虚者。4.注意事项：（1）热秘者慎用——应该用麻子仁丸。（2）阴虚便秘者慎用——应该用增液汤。第四节逐水一、十枣汤东汉·张仲景《伤寒论》【组成】十枣遂戟芫【趣记】十枣随己愿。★【用法】1.各捣为散，十枣汤送服；2.清晨空腹时服用；3.服药得快利后，食糜粥以保养脾胃。【功效】攻逐水饮。【主治】（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，胸背掣痛不得息。（2）实水一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利，舌苔滑，脉沉弦。【制方原理】1.病机：水饮内停胸胁脘腹，外溢经隧肌肤，气机阻滞。2.症状分析：（1）水饮停于胸胁（悬饮）——咳唾胸胁引痛，胸背掣痛不得息。（2）水饮停于胃——心下痞硬，干呕短气。（3）水饮阻滞清阳，清阳不升——头痛目眩。（4）水饮停于下焦腹部——身半以下肿甚，腹胀喘满，二便不利。3.治法：攻逐水饮君药——芫花：善消胸胁伏饮痰癖→悬饮芫花苷、芫花素能刺激肠蠕动，利尿，镇咳，收缩子宫，抗生育，抗菌。臣药——（1）甘遂：善行经隧之水湿→一身悉肿甘遂萜酯镇痛，大戟苷能刺激肠蠕动，抑制免疫，抗早孕，引产。（2）大戟：善泻脏腑之水→肝硬化腹水《本经》“蛊毒，十二水”大戟甙能刺激肠蠕动，兴奋子宫，抑制心脏，降压。佐药——★大枣：（1）甘温质润，培土制水。（2）缓和诸药峻烈和毒性，使邪去而正不伤。大枣黄酮保肝，抗变态反应，镇静催眠，增强肌力。【临床应用】1.用方要点：体质壮实，咳唾胸胁引痛，水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。2.现代运用：渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、晚期血吸虫病腹水、肾炎水肿等证属水饮内结，形气俱实者。3.注意事项：（1）不可久服，只宜暂用。（2）孕妇忌用。（3）忌与甘草配伍。第五节攻补兼施一、黄龙汤明·陶华《伤寒六书》【组成】黄龙归参三梗，大硝枳厚。【趣记】黄龙鬼神三更，大笑之后。【用法】水煎，芒硝后下。【功效】泻热通便，益气养血。【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，或大便秘结，腹痛拒按，身热口渴，神倦少气，甚则循衣撮空，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑燥裂，脉虚。【制方原理】1.病机：阳明燥热内结，腑气不通，兼气血不足，正气不支。胃肠燥结，气血不足病机2.症状分析：（1）阳明腑实证——痞、满、燥、实。（2）热结旁流——下利清水。（3）失神——循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥。（4）伤寒、副伤寒→稽留热型，肠穿孔→神经系统中毒症状：两手抓空、嗜睡、谵妄等无意识动作。3.治法：峻下热结+补气养血君药——大承气汤：泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。臣药——（1）人参：补气。（2）当归：养血。扶正祛邪，使攻下而不伤正气。佐药——（1）★桔梗：宣肺气而通肠腑“欲降先升”。（2）生姜、大枣：醒胃健脾，使津液输布。使药——甘草：益气和中，调和诸药。配伍特点攻补兼施【临床应用】1.用方要点：大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚。2.临证加减：（1）阴液大伤——玄参、生地，滋阴养液。3.现代运用：流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、伤寒、副伤寒等证属阳明腑实，兼气血不足者。4.注意事项：（1）孕妇忌用。二、增液承气汤清·吴瑭《温病条辨》【组成】增液玄麦地，大硝。【趣记】增液选麦地，大笑。【用法】水煎，芒硝后下。【功效】滋阴增液，泻热通便。【主治】热结阴亏证。燥屎不行，下之不通，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。【制方原理】1.病机：阳明、温病，燥热内结胃肠，阴亏液伤，大肠腑气不通。2.症状分析：（1）热结+阴伤→无水舟停——燥屎不行，下之不通。3.治法：软坚泻热+增水行舟君药——玄参：咸寒，滋阴泄热，润燥通便。玄参素、天冬酰胺抑制真菌，降压。臣药——麦冬、生地：甘寒养阴生津。佐药——大黄、芒硝：软坚润燥，泻热通便。【临床应用】1.用方要点：大便秘结，口干唇燥，苔黄，脉细数。2.临证加减：（1）气滞腹胀——枳壳、厚朴，理气消胀。（2）产后血虚阴亏——当归、肉苁蓉，滋阴养血。3.现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、流行性出血热少尿期、大叶性肺炎等病属阴虚热结者。4.注意事项：（1）阳虚之便秘禁用——应该用济川煎。（2）中病即止，不可过剂。