搜索
诊断及内科学重要知识点内科学教研室高娜体格检查03实验室检查04病史采集（问诊）01症状及体征02诊断学的主要内容辅助检查05问诊的内容•一般项目•主诉•现病史：包括起病情况及患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般过程•既往史：包括既往诊治过程、重大疾病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。•个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好•（月经）婚育史•家族史常见症状发热咳嗽胸痛腹痛发热•病因及分类感染性发热：各种病原体包括细菌、病毒、支原体、真菌等。非感染性发热：无菌性坏死物质吸收如术后、内出血、大面积烧伤、肢体坏死、肿瘤热，抗原-抗体反应如风湿热、药物热等，内分泌及代谢病如甲亢，皮肤散热减少如广泛性皮炎，体温调节中枢功能失常如中暑、安眠药中毒，自主神经功能紊乱•分度：低热（37.3-38℃）、中度热（38.1-39℃）、高热（39.1-41℃）、超高热（41℃以上）•热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、不规则热发热体温持续在39-40℃以上数天/周，常见于大叶性肺炎体温常在39℃以上，24h内波动超过2℃，常见于风湿热、败血症咳嗽•病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、其他•伴随症状•问诊要点：注意发病性别与年龄咳嗽的程度与音色咳嗽伴随症状伴发热：多见于呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。伴胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、气胸等。伴咯血：多见于支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等。伴大量脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎等。儿童呛咳首先考虑异物；青壮年考虑结核、支气管扩张；40岁以上有吸烟史的男性考虑慢支、肺气肿、支气管肺癌鸡鸣样咳嗽提示百日咳或喉部疾患；金属音调多提示肿瘤胸痛•病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病•临床表现发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、气胸、心肌炎、风心病等；中年及以上需注意心绞痛、心梗、支气管肺癌。胸痛部位：带状疱疹在一侧沿肋间神经分布，不超过中线；心绞痛及心梗多在胸骨后；夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部。疼痛性质：食管炎多为烧灼疼；肋间神经痛多为阵发性刺痛；心绞痛多为压榨样疼痛，心肌梗死更为剧烈并有濒死感。持续时间：血管狭窄缺血多为阵发性如心绞痛；炎症、肿瘤、梗死多为持续性。腹痛•病因•临床表现：急性腹痛：腹腔脏器急性炎症如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等；空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫病；脏器扭转或破裂如肠扭转、胃肠穿孔；腹膜炎症；腹腔内血管阻塞；腹壁疾病等。慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍；消化性溃疡等。腹痛部位：一般是病变所在部位。腹痛性质及程度：如空腔脏器痉挛、扩张或梗阻一般为绞痛；消化性溃疡多为刀割或烧灼痛；胆道蛔虫病为阵发性剑突下钻顶样疼痛。诱发因素：胆囊炎发作前常有进食油腻食物史；急性胰腺炎常有酗酒、暴饮暴食史。体格检查•基本方法：视、触、扣、听视诊触诊扣诊听诊浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法：腹腔深部包块及胃肠病变双手触诊法：肝脾肾及腹腔肿物深压触诊法：压痛点的检查冲击触诊法：大量腹水患者的检查直接触诊法间接触诊法1、左手中指第2指节紧贴叩诊部位；2、右手指自然弯曲，中指指端叩击左手中指末端指关节处；3、叩诊时以腕关节和掌指关节的活动为主；4、叩击后右手应立即抬起；5、动作要灵活、短促、富有弹性以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称MurPhy征阳性肺脏检查心脏检查肺脏检查•视诊：呼吸运动；呼吸频率；呼吸节律•触诊•叩诊：正常胸部叩诊为清音，但在心肺重叠部分叩诊为浊音•听诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感减弱或消失：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下气肿等增强：见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死正常呼吸音：气管呼吸音；支气管呼吸音；支气管肺泡呼吸音；肺泡呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音啰音湿啰音干啰音（哮鸣音）局限性湿啰音：肺炎、结核、支扩双肺底湿啰音：心衰、肺炎双肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎局限性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤双肺弥漫性干啰音：支气管哮喘•以二尖瓣狭窄为例介绍一下心脏的检查心脏检查视诊：心尖搏动向左移位。触诊：可触及舒张期震颤。叩诊：心浊音界梨形心。听诊：①心尖区可闻及舒张中晚期递增性隆隆样杂音，局限不传导；②心尖区S1增强可有开瓣音，P2可亢进、分裂。•血常规：分析白细胞、红细胞及血小板的数量。白细胞增高在临床上很常见，分类以中性粒细胞增高为主，如杆状核粒细胞比例＞5%，称为核左移，最常见于化脓性感染。•肝功：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）•尿常规：有无血尿、蛋白尿、尿糖、酮体实验室检查肾炎肾病综合征尿路感染糖尿病假性糖尿，又称肾性糖尿，提示肾小管尿糖吸收障碍消化系统疾病03泌尿系统疾病04呼吸系统疾病01心血管系统疾病02内科学疾病目录血液系统疾病05内分泌及代谢系统疾病06呼吸系统疾病慢慢性支气管炎（慢支）肺气肿吸烟、粉尘、空气污染、感染、其他烟慢慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺功能检查出现持续气流受限症状：慢性咳嗽、咳痰，或伴有喘息。呼吸道感染是急性加重的常见病因。体征：慢支早期多无体征；肺气肿可出现桶状胸，部分患者肺部可闻及干湿啰音辅助检查：X线；肺功能；血液及痰液检查慢慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭、右心衰竭失代偿后症状，体征与前面相似，气短或呼吸困难是其特征性症状。辅助检查：肺功能（首选）；X线；血气分析症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、乏力、耐力下降。体征：紫绀，P2亢进，颈静脉怒张，剑突下心尖波动增强（右心室肥厚）。辅助检查：X线；心电图；心脏彩超；血气分析症状：呼吸困难加重，夜间为著。明显气促、食欲不振、腹胀等。体征：除上述外，可出现肝大、颈静脉回流征阳性、双下肢水肿。辅助检查：X线；心电图；心脏彩超；血气分析PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg1、病因治疗：积极抗感染2、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开3、氧疗：低浓度吸氧4、呼吸兴奋剂5、对症支持治疗•高血压心血管系统疾病新指南定义为≥130/80mmHg,取代以前140/90mmHg的高血压标准。高血压脑病是严重高血压（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现，如剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。•稳定型心绞痛：发作性胸痛•心力衰竭心血管系统疾病部位：胸骨体后，可波及心前区，手掌大小范围，可放射至左肩、左臂内侧，或颈、咽、下颌部。性质：压迫、发闷或紧缩感，也可为烧灼感，偶有频死感。诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等。持续时间：一般数分钟至十余分钟，多为3-5分钟，很少超过半小时。类型：左心衰、右心衰和全心衰；急慢性心衰；收缩性和舒张性心衰。诱发因素：感染；心律失常；血容量增加；劳累或情绪激动；治疗不当等夜间阵发性呼吸困难•胃炎•消化性溃疡•急性胰腺炎：①主要病因为胆石症及大量饮酒；②主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热；③血尿淀粉酶测定；④高血糖、低白蛋白血症、低钙血症均是其预后不良因素。消化系统疾病急性胃炎（急性胃粘膜病变）：常由应激、药物、酒精、创伤和物理因素、十二指肠、胃反流等因素引发，确诊需依赖胃镜发现糜烂及出血病灶。慢性胃炎：幽门螺杆菌感染是最常见病因，其次为十二指肠-胃反流、自身免疫、年龄因素。症状：上腹痛或不适，具有慢性、周期性发作、节律性等特点，腹痛可被抑酸药缓解。并发症：出血（消化性溃疡是最常见的引起消化道出血的病因）；穿孔；幽门梗阻；癌变。分类：胃溃疡（中老年）、十二指肠溃疡（青壮年）•肝硬化病因：病毒性肝炎、酒精、胆汁淤积、循环障碍、药物或化学毒物、免疫疾病等临床表现：代偿期、失代偿期（肝功能减退、门静脉高压包括腹水、侧支循环建立、脾功能亢进及脾大）并发症：上消化道出血、胆石症、感染、门静脉血栓形成、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血量不足及肾内血容量重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭，其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏本身无病理改变。排除原发心肺疾病，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。肝硬化的治疗保护或改善肝功能门脉高压症及并发症治疗①限制水钠的摄入。②增加水钠的排出：a.利尿剂：利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜，排钾利尿药需补充氯化钾；b.导泻：口服甘露醇，通过肠道排出水分；c.腹腔穿刺放液。③提高血浆胶体渗透压；定期输送血浆，新鲜血、白蛋白；④腹水浓缩回输；⑤减少腹水生成和增加其去路，腹腔—颈静脉引流术及胸导管—颈内静脉吻合术。肝硬化导致的腹水在临床上非常顽固，可采取以下处理措施：•尿路感染：①根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）；②最常见的致病菌是大肠杆菌；③最常见的感染途径是上行感染；④确诊依赖尿液细菌培养（真性菌尿可确诊）；⑤治疗需选择敏感抗生素，在病原学结果之前，首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素。•肾病综合征：泌尿系统疾病诊断标准：①尿蛋白＞3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中1、2为诊断必需。并发症：感染、血栓栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱•慢性肾衰竭：分期：1-5期；尿毒症为终末期临床表现：①水电解质代谢紊乱②蛋白质、糖类、脂类及维生素代谢紊乱；③心血管系统表现：心力衰竭是最常见死亡原因；④呼吸系统症状；⑤胃肠道症状；⑥血液系统表现（肾性贫血）⑦神经肌肉系统症状；⑧内分泌功能紊乱；⑨骨骼病变治疗：低蛋白低磷饮食；控制血压、血糖、蛋白尿；药物治疗包括纠正水电解质代谢紊乱、降压药物如ACEI、ARB、EPO的应用等泌尿系统疾病•再生障碍性贫血•急性白血病血液系统疾病病因及发病机制：土壤、种子、虫子诊断标准：①全血细胞减少；②一般无肝脾大；③骨髓多部位增生减低；④除外其他引起全血细胞减少的疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生异常综合征急性白血病免疫相关性全血细胞减少恶性组织细胞病脾功能亢进营养性贫血标正常骨髓造血受抑制的表现：贫血、发热、出血临床表现白血病细胞浸润的表现：淋巴结及肝脾肿大；骨骼及关节疼痛；粒细胞肉瘤；牙龈增生肿胀；中枢神经系统白血病；睾丸浸润•甲状腺功能亢进症（甲亢）：血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。在临床上，血清TSH浓度是反应甲状腺功能最敏感的指标，血清总T4、游离T4、游离T3也是诊断的主要指标。甲亢诊断标准：①高代谢症状及体征②甲状腺肿大③血清TT4、FT4、T3增高，TSH减低。内分泌及代谢系统疾病•糖尿病：内分泌及代谢系统疾病分型：1型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）；2型糖尿病（胰岛素抵抗）；其他特殊类型并发症：急性严重代谢紊乱（DKA、高渗性昏迷）；慢性并发症包括微血管病变（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）、大血管病变（冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化等）、神经系统并发症（中枢神经系统并发症、周围神经病变）、糖尿病足治疗：胰岛素使用原则①应在综合治疗基础上进行；②力求模拟生理性胰岛素分泌模式；③小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量黎明现象夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致。谢谢您的观看THANKYOUFORYOURWATCH