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小儿癫痫用药的基本原则北京大学第一医院林庆合理用药原则按发作类型选药掌握正确开始治疗的时间尽量单药治疗合理联合用药药物剂量个体化长期规律服药表1按发作类型选药发作类型传统药新药局灶性发作卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、扑米酮、丙戊酸妥泰、喜保宁、加巴喷丁、夏加平、奥卡西平、唑尼沙胺强直-阵挛发作苯巴比妥、卡马西平、苯妥英、丙戊酸、扑米酮妥泰、喜保宁、奥卡西平夏加平、加巴喷丁、失神发作丙戊酸、乙琥胺、氯硝安定拉莫三嗪、妥泰肌阵挛、失张力丙戊酸、氯硝安定、硝基安定拉莫三嗪、妥泰、菲胺脂强直发作苯巴比妥、氯硝安定拉莫三嗪、妥泰WestＳ．ACTH、强的松、氯硝安定、丙戊酸妥泰、拉莫三嗪、喜保宁Ｌ-ＧＳ．丙戊酸、氯硝安定、硝基安定拉莫三嗪、妥泰、喜保宁青少年肌阵挛癫痫丙戊酸妥泰、拉莫三嗪表2抗癫痫药证据和推荐分级推荐分级证据强度证据类型AⅠaⅠb随机对照研究的荟萃（Meta）分析至少一个前瞻性随机对照研究BⅡaⅡbⅢ至少一个非随机对照研究至少一个设计合理的准实验性研究至少一个设计合理的非实验性研究（对比研究、队列研究、病例对照研究）CⅣ专家委员会报告，机械观点/或临床经验表3ILAE推荐使用的抗癫痫药（2002，汉堡）发作类型传统药新药局灶/继发全身性的发作卡马西平（Ⅰa）、丙戊酸（Ⅰa）、苯妥英钠（Ⅰa）妥泰（Ⅰb）全面性发作丙戊酸（Ⅱ）、卡马西平（Ⅱ）妥泰（Ⅱ）、拉莫三嗪（Ⅱ）失神乙琥胺（国内无）、丙戊酸（Ⅱb）妥泰（Ⅲ）、拉莫三嗪（Ⅱ）青少年肌阵挛丙戊酸（Ⅲ）妥泰（Ⅲ）、拉莫三嗪（Ⅲ）LGS安定类（Ⅲ）、丙戊酸（Ⅲ）、氨基乙酸（Ⅲ）、唑尼沙胺（Ⅲ）、苯巴比妥（Ⅳ）妥泰（Ⅰb）、菲氨（Ⅰb）、拉莫三嗪（Ⅰb）婴儿痉挛ACTH（Ⅰb）、丙戊酸（Ⅰb）、氨基乙酸（Ⅰb）妥泰（Ⅲ）、拉莫三嗪（Ⅲ）、唑尼沙胺（Ⅲ）、安定类（Ⅲ）、VITB6（Ⅲ）可能因药物导致恶化的发作类型（一）药物可能导致恶化的发作类型结果（综合征）卡马西平失神发作发作增多肌阵挛发作同上进行性肌阵挛癫痫同上中央颞区棘波的小儿良性癫痫*同上WestSyn.同上苯妥英失神发作发作增多进行性肌阵挛癫痫同上可能因药物导致恶化的发作类型（二）药物可能导致恶化的发作类型结果（综合征）苯巴比妥失神发作发作增多（大剂量）苯氮卓类LGS强直发作药物增多喜保宁失神发作发作增多肌阵挛发作同上某些局灶性发作同上，出现肌阵挛发作可能因药物导致恶化的发作类型（三）药物可能导致恶化的结果发作类型（综合征）拉莫三嗪肌阵挛发作可能使发作增加加巴喷丁失神发作发作增多LGSyn.全面恶化，诱发失神状态夏加平失神发作发作增多，诱发失神状态丙戊酸一般不会导致发作恶化掌握正确开始治疗的时间首次发作后即需开始用药的情况1.发病年龄小，尤其伴有神经系统异常者（脑瘫、精神运动发育迟滞…）2.患有先天遗传代谢病（PKU、结节性硬化症…）3.首次发作为持续状态或成簇发作4.某些癫痫综合征（WestS，OhtaharaS，LGS…）5.CT、MRI明显异常，尤其是局灶性异常6.EEG明显异常（尤其是局灶性异常）单药治疗容易判断药物剂量、血浓度及疗效的相关性避免联合用药的不良反应减少监测血药浓度次数减轻经济负担2种抗癫痫药合用时血药浓度变化添加药现用药苯巴比妥苯妥英卡马西平丙戊酸苯巴比妥—↑↓↑↓↑苯妥英↑↓—↓↑卡马西平↓↓—↑丙戊酸↓↓↓—妥泰↓↓↓↑拉莫三嗪↓↓↓↑合理联合用药（一）(Elger,Epilepsia,1999,40)1.最好搭配丙戊酸+乙琥胺“全部”+喜保宁(苯妥英*)“全部”+拉莫三嗪(丙戊酸*、卡马西平*)“全部”+妥泰(苯巴比妥*)“全部”+加巴喷丁“全部”:包括卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥*:可能发生认知或精神不良反应合理联合用药（二）2.较好搭配卡马西平+丙戊酸卡马西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥*3.不好的搭配苯妥英+卡马西平丙戊酸+苯巴比妥药物剂量个体化应当个体化的原因1.药物在体内代谢速率不同2.影响药物血浓度原因很多(遗传、年龄、其他药物…)3.病情严重程度不一注意:1.从小剂量开始,及时调整药量2.正确理解药物血浓度的意义长期规律服药(一)服药时间延长,癫痫的缓解率增加,停药后复发率降低失神发作、特发性强直阵挛发作、小儿良性癫痫服药2~3年症状性局灶性发作4~5年WestSyn及LGSyn服药时间更长长期规律服药(二)决定服药时间的参考因素1.正规治疗前的病程,发作次数。2.存在多种发作形式(失张力、肌阵挛、非典型失神)服药应长３.伴有脑瘫、智力低下或其他神经残疾４.神经影象学明显异常、属症状性癫痫５.ＥＥＧ持续异常谢谢!