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常见骨科感染的处理2020/2/92常见感染类型•感染性关节炎–关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症.•骨髓炎–感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎2020/2/93常见感染类型•骨与关节假体相关性感染–骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症,常困扰骨科医生–大量异物的存在使感染难以控制,最终常不得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出–感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因.2020/2/94常见的骨科感染•化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染•金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等化脓性骨髓炎金黄色葡萄球菌链球菌其他75%10%15%2020/2/95常见的骨科感染•化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染•金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌关节炎金黄色葡萄球菌链球菌其他50%25%25%2020/2/96骨科感染的预防•骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:–关节功能丧失–肢体病废–甚至危及生命2020/2/97感染的因素•患者自身:损伤程度,创口污染程度,其他部位带菌,自身免疫功能,易感染倾向•环境条件:急救现场条件,手术室环境•医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平•创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间•器械与植入物的应用2020/2/98术后感染常见致病菌•金黄色葡萄球菌,链球菌•革兰氏阴性杆菌•厌氧菌感染•条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等2020/2/99感染综合性预防措施•现场急救处理•手术室管理与严格的无菌操作原则•增强病人免疫功能,治疗潜在性感染•手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合•预防性抗生素应用2020/2/910预防性抗生素应用的目的•降低无菌切口的感染率•提高手术疗效•早期康复,减少医疗费用2020/2/911预防性抗生素应用的要求•采用静脉给药途径,半小时内血药浓度达到峰值水平•半衰期长,最低有效抑菌时间要保持6小时以上,使切口暴露期间,血液和组织液抗生素浓度始终大于最低有效抑菌浓度•选择抗菌谱广,能覆盖骨科常见致病菌2020/2/912抗生素的选择•抗菌谱•骨组织及软组织中的穿透性•药物的半衰期(药代动力学)•使用方法(单次、多次)•安全性与副反应2020/2/913骨科手术切口分类类别标准Ⅰ类切口无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨折切开复位内固定术Ⅱ类切口有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折2020/2/914骨科手术切口分类类别标准Ⅲ类切口重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口Ⅳ类切口即明显感染的手术切口2020/2/915不同类别切口的感染率有显著不同•据Cruse统计清洁切口—1%清洁-沾染切口—7%沾染切口—20%污秽-感染切口—40%•切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据2020/2/916骨科手术成功的关键:预防手术部位感染•手术部位感染（SSI）居骨科术后感染的之首手术部位皮肤软组织上呼吸道泌尿道下呼吸道其他65.47％2020/2/917骨科手术成功的关键:预防手术部位感染SSI:SurgicalSiteInfection,是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染2020/2/918骨科手术成功的关键:预防手术部位感染•截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高14.80%4.10%3.10%1.90%0.00%5.00%10.00%15.00%截肢术骨折开放复位人工髋关节人工膝关节2020/2/919预防性应用抗生素的适应证•Ⅰ类手术切口–一般无需用抗生素预防感染，但需要较多内置物的重建手术，如人工关节置换术、骨盆骨折内固定术、髁上骨折内固定术等，此时因内置物的存在降低了手术局部的抗感染能力，应预防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降落到伤口内的机会较多，也应使用抗生素。当骨折内固定需再次手术调整时，由于二次手术进一步降低了伤口局部的抵抗细菌感染的能力，则需用抗生素预防感染。2020/2/920预防性应用抗生素的适应证•Ⅱ类及Ⅲ类手术切口即开放性损伤–对于开放性损伤，由于伤口已经被细菌污染,因此避免感染的预防措施主要是减少术前细菌对伤口的进一步污染。原则上，开放性损伤应尽早手术，而在入院前对伤口进行包扎的敷料应在手术准备好后再更换，以防医院内耐药菌株进入伤口造成污染。对于简单的软组织损伤，可以对伤口进行彻底清创，大量生理盐水或林格氏液冲洗伤口，即可免除应用抗生素预防感染。对于复杂的软组织开放伤，由于存在较多的坏死组织，术后渗出较多，应在术前尽早预防性应用一次抗生素。对所有开放骨折都应预防性应用抗生素，患者一到医院即应开始应用。2020/2/921预防性应用抗生素的适应证•Ⅳ类手术切口即明确的感染性伤口–是治疗性抗菌素应用的指针,应正确选择对致病菌敏感的抗生素,采用足够剂量,应用足够时间。2020/2/922预防性应用抗生素的适应证•全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）2020/2/923谢谢!