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慢性阻塞性肺疾病病人的护理2014.02应银燕概述慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病。概述COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写C：Chronic慢性的O：Obstructive阻塞性的P：Pulmonary肺脏的D：Disease疾病病因及发病机制确切的病因不清，可能与下列因素有关：1.吸烟吸烟是导致COPD最危险的因素。2.职业性粉尘和化学物质长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等。3.空气污染在气污染中的有害气体的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件病因及发病机制4、感染是COPD发生发展的重要因素之一。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶具有对弹性蛋白酶的抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。6、氧化应激作用COPD的病理包括慢性支气管炎和肺气肿。COPD与其他疾病的关系慢支：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其他肺部疾病者。肺气肿：终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明显的纤维化。支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPD。但一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPD。COPD与其他疾病的关系COPD病理生理变化实验室及特殊检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查其它：血常规，痰菌培养等肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标1、第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限2、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV)增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。3、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。胸部X线与CT肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。动脉血气早期病人可显示轻度、中度低氧血症、低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒:PaCO235mmHg病情进展：低氧血症、高碳酸血症诊断1、COPD诊断:年龄、病史、症状、体征和辅助检查诊断注意要点：（1）难以早期诊断，需肺功能检查（2）慢支与COPD（3）肺气肿与COPD（4）除外其它具有慢性咳嗽、咳痰和气流受限的疾病：如：支气管扩张、哮喘、肺结核、肺间质纤维化等。2、COPD严重度分级3、COPD分期（急性加重期和稳定期）不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件.COPD严重程度分级级别特点I级(轻度)FEV1/FVC70%;FEV1=80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级(中度)FEV1/FVC70%;50%=FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级(重度)FEV1/FVC70%;30%=FEV150%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级(极重度)FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭/心力衰竭临床征象临床表现一、症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2．咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3．气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。4．喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5．其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。临床表现二、体征早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征1.视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。2.叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。3.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性哕音和(或)湿性啰音。COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。治疗稳定期戒烟、脱离污染环境支气管舒张药物祛痰药糖皮质激素长期家庭氧疗（LTOT）治疗急性加重期确定加重的病因及病情的严重程度根据病情决定门诊或住院治疗支气管舒张药物低流量吸氧抗生素糖皮质激素祛痰药病例简介患者男，60岁，4年前无明显诱因下开始反复出现胸闷气急，偶有咳嗽咳痰，咳嗽不剧，阵发性，痰色白、量少，易咳出，快走等活动时加重，伴有头晕，持续1分钟左右，休息后能缓解，4年来上述症状反复发作，曾于当地医院就诊，诊断为慢性支气管炎，予抗感染等治疗后好转。近2年曾在外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，予解痉平喘抗感染等治疗后好转。1月前患者气急胸闷加重，伴咳嗽咳痰，痰量较前增多，为白色粘液痰，于上海医院行急诊治疗，后转入慈溪第二医院住院治疗，查血气分析“PH7.29PCO289.9mmHgPO243mmHgSO265.6%”，胸部CT“右侧肺门结构稍增多，两侧轻度胸膜增厚”，予氨茶碱,阿莫西林,尼可刹米,氨溴索氯化钠对症治疗，期间感嗜睡疲劳，呼吸急促存在，咳嗽咳痰未见明显好转，复查血气分析二氧化碳分压仍较高，建议转院行呼吸机辅助治疗，2.08前来本院急诊，拟慢性阻塞性肺病急性加重收住入院。入院时患者精神软，神志清，情绪稳定，ADL评定Ⅰ级，体温36.7℃脉搏109次/分，呼吸19次／分血压150／90mmHg，咳嗽咳痰存在，能自行咳出白色粘痰，胸闷气促明显。治疗经过入院后吸氧1升/分下查血气分析+电解质：PH:7.44PCO2：66mmHgPO2:51mmHg钠：140mmol/L钾：3.5mmol/LSO2：87%,医嘱予吸氧1L/min，心电监护，测BP+P+SO2q8h，Ⅰ级护理，低盐饮食，非洛地平缓释片”降压，“奥美拉唑”护胃，“异丙托溴铵、布地奈德、特布他林、氨溴索液”雾化吸入平喘，“复方甲氧那明，三拗片”镇咳，“氢化泼尼松针50mgqdivgtt”抗炎平喘，“多索茶碱”解痉，“氨溴索针”化痰，营养支持等对症支持治疗。14:00体温37.7℃。2.09吸氧1升/分血气分析：PH:7.43PCO2：56mmHgPO2:58mmHg钠：140mmol/L钾：2.9mmol/LSO2：90%。大生化：钾4.43mmol/L。治疗经过2.11吸氧1升/分复查血气分析：PH:7.38PCO2：59mmHgPO2:65mmHg钠：138mmol/L钾：2.6mmol/LSO2：92%。患者精神较前好转，14:00体温36.8℃，血压120/80mmHg，脉搏72次/分，三天体温正常，胸闷气促较前好转，咳嗽咳痰减少，能咳出少量粘痰。医嘱停心电监护，改Ⅱ级护理，口服补钾治疗。2.14吸氧1升/分下查血气分析：PH:7.41PCO2：58mmHgPO2:55mmHg钠：140mmol/L钾：2.4mmol/LSO2：88%。2.16患者精神好转，咳少量白色粘痰，胸闷气急较前好转，医嘱予改测BP+P+SO2bid,停氢化泼尼松针，改泼尼松片20mgqmpo，予停雾化，改“布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵粉雾剂”吸入，改口服护胃等治疗。2.17吸氧1升/分血气分析：PH:7.44PCO2：52mmHgPO2:69mmHg钠：138mmol/L钾：2.6mmol/LSO2：94%。复查大生化：钾3.31mmol/L。2.18患者精神好，情绪稳定，ADL评定Ⅰ级，咳嗽较前明显好转，无明显咳痰，胸闷气促较前好转，予出院。护理诊断与护理措施一：气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换气功能有关。护理措施：1.病室内环境安静、舒适，保持20—22摄氏度，湿度50～60％。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。协助身体采取前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2.监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重。3.氧疗的护理：向病人说明氧疗的重要性、注意事项和正确使用方法。告知病人持续低流量吸氧能改善缺氧，可采用鼻导管吸氧，氧流量为1-2L，每天15h以上，并根据动脉血气分析结果及时调整吸氧浓度和流量。4．在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3-5次，每次5一l0分钟。5．按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等药物，并注意用药后的反应。护理诊断与护理措施二．清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关护理措施1．指导定期(每2—4h)进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽；嘱患者经常变换体位有利于痰液咳出.2．减少尘埃与烟雾刺激，避免诱因，注意保暖。3．保持每天饮水1.5—2L以上，因足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液稀释主排出。4．按医嘱给予雾化吸入，但要注意无菌作，湿化的时间每日2次每次15-20分钟。护理诊断与护理措施三.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关护理措施：1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐；告诉病人餐后2h不要平卧，有利于消化【1】。2.良好的进餐环境，进食时半卧位，如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果，如出现腹水或水肿者，限制钠水的摄入。3.必要时静脉输液补充营养。护理诊断与护理措施四.活动无耐力:与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。护理措施：1.解释活动对身体康复的意义，鼓励患者进行日常活动。2.鼓励卧床患者适当床上活动，保持舒适体位。3.进行呼吸功能训练。护理诊断与护理措施五.焦虑与病情危重，担心疾病愈后有关护理措施：1．要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度。2．帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等)，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。3．鼓励听音乐、参加下棋、聊天等娱乐活动，分散注意力。对COPD病人的护理指导一、腹式呼吸法目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。方法：指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习，每次做5—15分钟，每次训练以5—7次为宜，逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯。需要注意的是，呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。腹式呼吸对COPD病人的护理指导二、缩唇呼气法【2】目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出;就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。每分钟7—8次，每天锻炼两次，每次10—20分钟.缩唇呼气法对COPD病人的护理指导三、控制性缓慢呼吸目的:减少阻力功和死腔通气，有利于气体在肺内均匀分布，改善通气/血流的比例。技巧:行走，停下深吸一口气，然后再行走同时缓慢的呼气。对COPD病人的护理指导四.深呼吸训练具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日进行2—3次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操，深吸