COPD讲课2018

兰大一院杨暐慢性阻塞性肺疾病COPD学习目标掌握慢阻肺的概念、病因临床表现、严重程度分级氧疗的原则、方法、呼吸训练的方法及健康指导理解慢阻肺的病理生理与临床表现的关系肺功能检查的临床意义概念：COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢支及肺气肿密切相关，故临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。概述概念：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性的炎症.临床表现：以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；每年咳嗽、咳痰、3个月以上，并连续2年。慢性支气管炎慢支的临床分期1、急性发作期:指在一周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或有发热等感染表现，或者咳、痰、喘任何一项明显加剧。2、慢性迁延期:不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。3、临床缓解期:两个月以上。肺气肿概念：是指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有肺泡壁及细支气管的破坏但无明显的肺纤维化。肺气肿的分型A气肿型肺气肿(红喘型、无绀喘息型）以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显；B支气管炎型（又称B型，BB型、紫绀臃肿型）以支气管炎症为主要表现，肺气肿病变较轻。C混合型同时存在上述两种特征三环理论-ATS慢支肺气肿哮喘气流阻塞COPDAdaptedfromSnider1995COPD的严峻形势与病因WHO–COPD占所有死因的第4位–COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关–45岁后的患病率随年龄迅速增长–大约50%的吸烟者会患COPD中国–农村慢性病死亡率的首位COPD的危害性•WHO估计全世界有2亿一千万人患者，8千万是晚期患者•每年COPD可能影响多达6亿人•1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2002年第5位死因上升为第3位，2020年并成为世界经济负担的第五位病因与发病机制外因:1、吸烟独立危险因素2、感染重要因素之一3、空气污染4、职业粉尘及化学物质5、生物燃料烟雾内因：1、气道高反应性及哮喘2、自主神经功能失调3、蛋白酶---抗蛋白酶失衡COPD病理学特点气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变支气管壁炎性细胞浸润浆细胞、淋巴细胞为主肺泡破坏、腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液粘性增加粘膜损伤、纤毛倒伏、变短、不齐、粘粘、缺失平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低表面大泡形成病理生理慢性支气管炎支气管狭窄、不完全阻塞经常发作通气障碍、呼吸困难肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减少通气、换气障碍慢性缺氧CO2潴留呼吸衰竭红细胞增多肺循环阻力肺动脉压力右室肥大血液粘滞度右心衰竭通气/血流失调临床表现慢性咳嗽首发症状终身不愈晨起咳嗽明显，白天较轻睡眠时有阵咳及排痰慢性咳痰晨间排痰较多:多为白色粘液或浆液泡沫性急性发作或细菌感染:痰量增多或呈脓性气短或进行性呼吸困难--标志性症状喘息、胸闷进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重症状晚期：体重下降、食欲减退、甚至丧失劳动能力临床表现叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上COPD分级分级FEV1/FVCFEV1/预计值咳嗽咳痰症状0级高危正常正常有1级轻度＜70%≥80%或有或无2级中度＜70%50%≤FEV1＜80%预计值或有或无3级重度＜70%30%≤FEV1＜50%预计值或有或无4级极重＜70%FEV1＜50%预计值伴有呼衰FEV1＜30%预计值呼吸困难的分级分级呼吸困难0级高危日常无呼吸困难，剧烈活动出现1级轻度快走或上坡时出现2级中度平地行走需停下来休息3级重度平地行走100m或数分钟需停下来呼吸4级极重明显的呼吸困难而不能离开房间，穿衣时可出现COPD急性加重分险评估急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重、脓痰量增多，可可伴发热症状≥2次每年预后不良COPD综合评估并发症急性肺部感染自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭实验室及其他辅助检查肺功能检查：金标准阻塞性肺通气功能障碍FEV1/FEV：吸入支气管舒张剂后70%VC）FEV1/FEV：气流受限的敏感指标大通计FEV1%：中、重程度气流受限的良好指标辅助检查—肺功能检查FEV1/FVC＜70%FEV1＜80%的预计值辅助检查—X线检查早期无特异性，可逐渐出现肺纹理增粗、紊乱及肺气肿征象表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查—实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭FEV140%血液检查：判断有无感染\红细胞增多痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用诊断要点•慢支病史肺气肿的临床表现胸部X线检查肺功能检查诊断金标准治疗治疗目标•防治病因•缓解症状•减慢肺功能衰退的速度•减少急性发作•改善生活质量治疗要点急性发作期控经验用药或根据药敏选用抗菌药物祛氯化铵合剂、溴乙新等解异丙托溴铵等支气管舒张剂气气道雾化，湿化痰液以助排痰戒烟控制感染家庭氧疗呼吸肌功能锻炼和康复治疗缓解期：以提高机体抵抗力为主护理评估1、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（3）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。2、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况（3）营养状况（4）皮肤和粘膜（5）胸部检查护理问题1、气体交换障碍与气道阻塞、通气不足、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡面积减少有关2、清理呼吸道无效与呼气气流受阻、分泌物多粘稠、无效咳嗽3、营养失调，低于机体需要量4、焦虑与呼吸困难、健康状况改变有关5、活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关6、潜在并发症肺源性心脏病、呼吸衰竭1.环境和体位室内环境安静、舒适，保持合适的温湿度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空气。戒烟。协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。1、促进有效的气体交换2.药物治疗和护理•支气管舒张剂长效的优于短效•1）β2受体激动剂扩张支气管平滑肌，改善纤毛运动，保护呼吸道黏膜，抑制中性粒细胞的聚集和活化，有沙美特罗；短效的有沙丁胺醇，特布他林•2）抗胆碱能药物异丙托溴铵阻断M胆碱能受体作用时间较短效的沙丁胺醇慢，但作用时间长，30-90分钟达峰值，维持6-8小时，40-80ug每天3-4次3）茶碱类药物•直接作用于支气管平滑肌，抗炎、免疫调节•不良反应：中枢神经和心脏的兴奋作用糖皮质激素•用于三四级的COPD及有临床症状反复加重的患者•减少急性加重的频率，抗炎作用强，所需剂量少，副作用少3、病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状。4、呼吸肌功能锻炼1）腹式呼吸法：2）缩唇呼气法：5、给予氧疗家庭氧疗的指征：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%伴或不伴高碳酸血症，2、PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿、或红细胞增多症低流量低浓度持续给氧，流量1~2L/分，每日15小时以上，使得氧分压≥60mmHg，氧饱和度大于90%。6、体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。1、病情观察密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。2、清理呼吸道无效2、用药护理用药后观察药物疗效。止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾。祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。3、保持呼吸道通畅有效咳痰的方法胸部物理治疗吸痰痰多粘但无力排痰气道湿化指导痰多粘稠、难咳雾化吸人多饮水4、促进有效的呼吸模式•胸式呼吸的有效性低于腹式呼吸，容易疲劳•缩唇呼吸•腹式呼吸•体位控制松弛的座位前倾座位前倾站位松弛的站位1.评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食补充适宜的水份、防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g水1500ml/d少食多餐3、营养失调3.增进食欲保持口腔清洁经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食提供舒适的进餐环境餐后避免平卧4.必要时静脉补充营养4、焦虑1.评估病人的心理活动2.心理护理3.缓解焦虑外出散步、听音乐、养花、下棋等4.家庭支持指导病人家属了解康复治疗的重要性1.院外治疗增加舒张剂的剂量与频次，咳痰量多给予抗生素，糖皮质激素的应用2.住院治疗评估病情\氧疗\抗生素应用糖皮质激素机械通气监测水电解质的平衡少食多餐5、急性加重期的治疗与护理1.肺大泡切除可改善呼吸功能减轻呼吸困难2、肺移植6、外科治疗1.肺动脉高压、右心扩张、伴或不伴右心衰竭•评估病情•呼吸困难头痛失眠嗜睡表情淡漠谵妄等肺性脑病的表现•皮肤潮红多汗表示有高碳酸血症•是否有呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg•是否有心力衰竭气促、发绀、心悸、恶心、颈静脉怒张•下肢水肿7、肺心病的护理1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2．避免诱发因素有条件者改善生活环境。保健指导3．家庭氧疗①了解氧疗的目的、注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火③导管须每天更换，以防堵塞；④监测氧流量有条件者最好购置制氧机。⑤防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。4、营养支持提供合理的饮食，改善病人的营养状况5、体育锻炼和呼吸肌锻炼6、加强心理护理测测你是否是COPD的高危人群1．你经常咳嗽吗？2．你经常咳出黏痰吗？3．你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？4．你超过40岁吗？5．你吸烟或曾经吸烟吗？如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。让我们的呼吸更自由TB：终末细支气管RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管AS：肺泡囊肺气肿正常A0S1S2S3正常83%96%99%ABCD0S1S2S3阻塞性肺气肿＜70%BCD正常COPD最大通气量诊断慢性支气管炎诊断标准咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断;如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可作出诊断。焦油、尼古丁、氢氰酸蛋白酶遗传中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退支气管平滑肌收缩、气道重塑气流受限气道慢性炎症氧自由基增多支气管粘膜充血水肿，粘液积聚、反复感染病理学电镜下正常气管粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变病理学表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血病理学镜下肺泡壁变薄,胀大,破裂或形成大泡,弹力纤维网破坏,如同破损的渔网病理学病理学大体解剖正常异常