透视学-教案

COPD诊治指南解读胡良安病死率是COPD的重要指标患病率：我国40岁以上人群8.2％FEV150%的病人中，4年随访的病死率接近50％COPD急性发作住院后出院的患者中，3年随访的病死率为50%全球COPD的病死率以惊人的比例增加COPD=chronicobstructivepulmonarydiseaseCHD=coronaryheartdiseaseCVD=cerebrovasculardisease在主要的死亡原因中，COPD是唯一的近年来增加的病因Adaptedfrom:–59–64–35+163–7–80–4004080120160CHDStrokeCVDCOPDAllothercausesChangeinage-adjusteddeathrateinUSA,from1965to1998(%)预测到2020年COPD将成为全球第三杀手Murray&Lopez1997IschemicheartdiseaseCVDdiseaseLowerrespiratoryinfectionDiarrhoealdiseasePerinataldisordersCOPDTuberculosisMeaslesRoadtrafficaccidentLungcancerStomachcancerHIVSuicide199020203rd6thCanwechangemortalityinCOPD?•可防、可治气流受限性疾病•气流受限不完全可逆，呈进行性发展•与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关•主要累及肺脏，也可引起全身（或肺外）的不良反应•肺功能检查确定气流受限•吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％说明不完全可逆气流受限•FEV1反映气流受限严重程度2006年GOLDCOPD定义COPD气流受限的原因不可逆气道的纤维化和狭窄肺泡破坏引起的肺弹性回缩力减低维持小气道开放的肺泡支持的破坏可逆支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度1.HilletalAmJRespirCritCareMed19992.Yamamotoetal.Chest20023.Keatingsetal.AmJRespirCritCareMed19964.Hoggetal.NEnglJMed2004COPD的特征是遍布气道、肺实质和肺部血管的慢性炎症肺部的巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞均增加活化的炎症细胞释放多种炎症介质，包括LTB-41、IL-82和TNF-3在COPD的所有阶段都存在炎症，并随COPD严重程度加重而增强4针对病因的目标治疗有助于减少肺部炎症COPD潜在发病机制：肺部炎症LTB-4:白三烯B-41.Eidetal.AmJRespirCritCareMed20012.Bernardetal.AmJRespirCritCareMed19983.Augstietal.EurRespirJ20034.Rossetal.NEnglJMed19995.Ranaetal.DiabetesCare2004COPD中持续性低水平的全身炎症，与身体致残和多种全身并发症相关－恶病质、肌肉废用和无力1－2－营养不良和BMI降低3－心血管疾病4－糖尿病5降低全身炎症反应，可能可以降低死亡率COPD潜在发病机制：全身炎症炎症介质和细胞从呼吸系统溢出引起全身炎症靶器官AugstiRespirMed2005Augstietal.EurRespirJ2003Bernardetal.AmJRespirCritCareMed1998COPD是一种以炎症为核心的，由多因素构成的疾病－肺功能↓－症状↑－急性加重↑－运动耐量↓－健康状况↓发病率↑－死亡率↑症状、功能异常和COPD的并发症都可以用潜在的肺部炎症及其导致的病理学改变来解释1全身炎症在COPD中也很常见2COPD病理学特点气道炎症增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿气道结构改变肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化粘膜纤毛功能障碍粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤气道阻塞平滑肌收缩胆碱能释放增加支气管高反应性?弹性收缩降低气道炎症呼气容积气流呼气容积吸气气流吸气SmoothmusclecontractionandproliferationCOPD的病理生理导致临床表现炎症粘液-纤毛功能紊乱气道阻塞结构改变气流受限肺功能下降(FEV1)呼吸困难急性加重--症状恶化健康相关生活质量下降全身因素临床表现1.症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状。喘息或胸闷全身性症状：体重下降，食欲减退，肌肉萎缩，精神抑郁及焦虑。2.危险因素（1）个体因素：家族史（2）环境因素：吸烟史职业性或环境有害物质接触史感染社会经济地位3.体征视诊及触诊叩诊听诊实验室检查及其他监测指标1.肺功能检查FEV1/FVC，FEV1％,PEF,RV/TLCDLCO/VA2.胸部X线检查3.胸部CT检查4.血气检查5.其他实验室检查红细胞增多，感染菌诊断与鉴别诊断1.全面采集病史进行评估2.诊断危险因素接触史,临床症状、体征及实验室检查。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。金标准。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。3.鉴别诊断COPD中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史活动后气促；大部分为不可逆性气流受限。支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆。充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻及细罗音；胸部X线片示心脏扩大，肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。支气管扩张症大量脓痰；常伴有细菌感染粗湿罗音；杵状指，X线胸片及CT示支气管扩张，管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT片示在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征严重程度分级Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%Ⅱ级（中度）FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%Ⅲ级（重度）FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%或FEV1占预计值百分比＜50%，伴有慢性呼吸衰竭稳定期治疗1.治疗目的减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率对COPD的理解在发生变化BeforeGOLD:Syndrome?Emphysema–irreversibleChronicBronchitisPostGOLD2001:AbnormalinflammationAirwaydiseaseParenchymaldisease2006:AbnormalinflammationSmallairwaydisease(Obstructivebronchiolitis)Parenchymaldestruction(Emphysema)NotfullyreversibleIrreversible?PreventableTreatableCOPD治疗策略：基于2006年对COPD疾病的认知可预防:戒烟和减少其他环境危险因素可治疗:生活质量↑炎症↓急性发作↓存活率↑肺实质的破坏(肺气肿)再生医学?可实现的梦想?2.教育与管理：戒烟3.控制职业性或环境污染4.药物治疗支气管舒张剂：糖皮质激素：吸入减少急性发作，改善生活质量其他药物：祛痰，抗氧化，疫苗，免疫调节剂5.氧疗6.康复治疗：呼吸及肌肉训练，营养及精神支持7.外科治疗：肺大泡切除，肺减容及肺移植2006年GOLD推荐阶梯式治疗方案轻度(1)FEV1/FVC70%FEV1≥80%中度(2)FEV1/FVC70%50%≤FEV180%重度(3)FEV1/FVC70%30%≤FEV150%极重度(4)FEV1/FVC70%FEV130%或FEV150%伴慢性呼吸衰竭避免危险因素；流感疫苗接种按需使用短效支气管扩张剂++规则使用一种或一种以上长效支气管扩张剂&康复治疗+如果急性加重反复发作时，吸入糖皮质激素+氧疗，外科?雾化吸入普米克令舒治疗AECOPD的疗效研究轻松控制气道炎症令呼吸舒畅普米克®令舒®仅供内部培训使用雾化吸入足量普米克令舒和强的松龙均可改善AECOPD患者的气流阻塞和血气参数雾化吸入足量普米克令舒全身不良反应较少雾化吸入普米克令舒可作为非酸中毒AECOPD患者静脉或口服激素的替代途径MaltaisF,AJRCCM,2002;165(5):698仅供内部培训使用普米克令舒治疗AECOPD推荐剂量与疗程：2mg/次，每天2～4次，7～14天或作为静脉激素治疗的转换治疗崔德健，《中国医学论坛报》2004年10月14日第930期雾化吸入布地奈德混悬液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重仅供内部培训使用同时治疗气道炎症和支气管痉挛信必可®3分钟迅速起效信必可®长期维持控制哮喘信必可®减少激素用量，安全性良好一个装置，可同时满足哮喘维持和缓解治疗快速起效，长久控制信必可®控制哮喘一步到位2005年8月在中国新上市，2006年儿科适应症批准急性加重期的治疗1.确定COPD急性加重的病因2.COPD急性加重的诊断和严重性评价3.院外治疗4.住院治疗COPD加重期主要治疗方案1.根据症状,血气,胸部X线片等评估病情的严重程度2.控制性氧疗3.抗生素4.支气管舒张剂5.糖皮质激素6.机械通气7.其他治疗措施AECOPD住院患者病原菌Ⅰ－Ⅱ级流感，肺链，卡他莫拉菌Ⅲ－Ⅳ级流感，肺链，卡他莫拉菌，肺炎杆菌，肠杆菌Ⅲ－Ⅳ级并有铜绿假单孢菌感染危险因素：1.近期住院；2.频繁（4次/年）或近期（3个月）应用抗生素；3.病情严重（FEV1％30％）；4.以前有铜绿假单孢菌感染史。无创正压通气在AECOPD的应用指征适应症(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒(PH7.30~7.35)和高碳酸血症(PaCO245~60mmHg)呼吸频率＞25次/min无创正压通气在AECOPD的应用指征禁忌症（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压，心率失常，心肌梗死）嗜睡，意识障碍或不合作者易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的头面部异常极度肥胖严重的胃肠胀气有创性机械通气在AECOPD的应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动呼吸频率＞35次/min危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症（低血压，休克，心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺栓塞气压伤，大量胸腔积液）无创性正压通气失败或存在无创性正压通气的禁忌症