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上海第二医科大学附属瑞金医院骨科教研组制作骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎骨与关节化脓性感染急性慢性按部位分化脓性关节炎按病程分按途径分血源性创伤性直接蔓延病因溶血性金黄色葡萄球菌乙型链球菌嗜血属流感杆菌等等化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎病理好发部位:长骨干骺端早期：骨质破坏、死骨形成晚期：新骨生成、形成包壳菌栓停滞,繁殖血管阻塞,充血、渗出、骨坏死脓肿形成死骨形成临床表现外伤史多见于胫骨上段、股骨下段全身症状局部症状自然病程起病急骤毒血症：高热、寒战感染性休克小儿：烦躁不安、呕吐、惊厥疼痛肿胀邻近关节关节炎关节周围肌痉挛关节主动、被动活动受限晚期窦道形成3－4周脓肿穿破后：全身症状缓解、局部症状加剧窦道形成后：转为慢性化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎临床检查血常规血培养局部分层穿刺:可明确诊断X线检查CT检查同位素骨扫描起病后14天,无异常早期:层状骨膜反应干骺端骨质稀疏晚期:虫蛀样骨破坏死骨形成病理骨折可提前发现骨膜下脓肿99m锝扫描起病后24小时即可见局部浓集不能定性诊断化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎白细胞总数升高中性白细胞比例增多诊断疾病诊断病因诊断急性骨髓炎诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多局部分层穿刺可能确诊血培养分层穿刺液培养化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊鉴别诊断蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样部位不一样体征不一样关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液必要时活组织检查化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗早期联合足量X线改变前,全身症状、局部症状消失X线改变后,全身症状、局部症状消失抗生素连用3周全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退手术治疗脓肿形成前炎症已控制脓肿被控制脓肿不能控制耐药菌脓肿不能控制迁移性脓肿形成化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的引流脓液,改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机宜早抗生素治疗后36-48小时手术方法钻孔引流开窗引流伤口处理闭式灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合留置3周引流液培养3次阴性治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎局部制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理骨折治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎致病菌金黄色葡萄球菌途径血液播散淋巴引流直接蔓延好发年龄成人好发部位腰椎胸椎颈椎椎体内起病上下扩散形成椎旁脓肿向后突入椎管压迫脊髓化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎体临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部颈、腰背痛不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿早期无异常发现一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎体治疗抗生素应用脓肿引流石膏床有利缓解疼痛、组织修复化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎体好发年龄年轻成人好发部位腰椎致病菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌途径医源性血源性化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部腰背剧痛不敢翻身神经根刺激症状早期无异常发现一月后出现X线异常椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙治疗非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术椎体切除减压术化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙预后1／2局限于椎间盘1／2扩散至邻近椎体生成硬化骨桥,很少骨性连接化脓性骨髓炎化脓性脊椎炎椎间隙病因急性感染演变而来低毒性感染化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病理死骨形成包壳形成窦道形成化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎致病菌金黄色葡萄球菌为主混合感染化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎临床表现病变静止期病变活动期长期多次发作无症状局部稳定全身症状发热局部窦道开放,流脓局部红、肿、痛、热化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎骨骼变形窦道周围皮肤变色、癌变关节畸形肢体发育生长障碍病理骨折X线表现化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎治疗以手术治疗为主－病灶清除术手术目的清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成手术反指征急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎手术方法清除病灶消灭死腔伤口的闭合尽量清除病灶避免病理骨折碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素－骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭两期关闭化脓性骨髓炎慢性血源性骨髓炎局限性骨脓肿Brodie`sabscess局限于骨内周围反应骨多发于干骺端慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿慢性化脓性骨髓炎局限性骨囊肿X线表现硬化性骨脓肿多发于长管状骨骨干大量反应骨硬化性骨脓肿慢性化脓性骨髓炎创伤后骨髓炎常伴有感染性骨不连、骨缺损治疗原则急性期敞开引流全身性抗生素应用分次清创固定制动密质骨钻孔骨移植皮瓣覆盖创伤后骨髓炎慢性化脓性骨髓炎好发年龄化脓性关节炎化脓性关节炎好发部位化脓性关节炎髋关节膝关节病因致病菌途径金黄色葡萄球菌血源性直接蔓延开放性关节损伤医源性化脓性关节炎病理浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期化脓性关节炎临床表现可轻可重全身症状局部症状毒血症症状寒战高热关节肿痛关节半屈曲位关节腔内积液、浮髌试验阳性瘘管形成化脓性关节炎临床检查化验X线表现关节穿刺血培养血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血沉增快早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性镜检：多量脓细胞寒战时血培养阳性率增高化脓性关节炎治疗抗生素应用关节腔灌洗关节切开引流关节被动操练晚期矫形手术全身性应用局部关节腔内注射关节融合术关节截骨术化脓性关节炎