解读美国高血压预防治疗最新指南(JNC7)

解读美国高血压预防治疗最新指南（JNC7）1.JNC7的背景是什么？30多年以前美国心肺血研究所（TheNationalHeart，Lung，andBloodInstitute，NHLBI）组建了全国高血压教育计划协调委员会，由来自39个专业学会或公共事业组织和7个联邦机构的人员参与，其主要功能之一是起草指南与建议，以提高对高血压的认知、预防治疗和控制水平。1977年该机构公布了高血压预防、检测、评价和治疗全国委员会第6次报告（TheSixthReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure，简称JNC6）。2003年5月14日在新闻发布会上公布了第7次报告，即JNC7。JNC7是荟萃了自1997年以来重大的高血压干预临床试验的成果，遵循循证医学原则，由多个相关学科的数百名专家参与起草的高血压最新的指南，对于我国的高血压防治有重要参考价值。2.JNC7对≥18岁成人血压的分类由哪些修订和更新？1）JNC6中列为理想血压的范围（收缩压<120和舒张压<80mmHg）在JNC7中称为正常血压。2）JNC7将JNC6中正常和正常高限（highnormal）合并称为高血压前状态（prehypertension），指收缩压120-139或舒张压80-89mmHg。将此范围血压命名为高血压前状态是基于①这些个体未来发生高血压的危险显著增加；②未发生心血管事件和脑卒中的危险明显增高。3）1级高血压在两期报告中一致，指收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg。4）将JNC6中的2级和3级高血压合并为JNC7中的2级血压，指收缩压≥160或舒张压≥mmHg不再列3级高血压。与JNC6比，JNC7的血压分类更为简明扼要。3．不同血压水平个体的防治原则和对策是什么？1）正常血压者主要应注意预防高血压，是高血压的一级预防和心血管疾病的初级预防，主要措施是鼓励改变生活方式，合理饮食和坚持运动。2）高血压前状态：要求这一水平血压个体认真改变生活方式，一般无需使用抗高血压药物，但如果同时有糖尿病或慢性肾脏疾病，收缩压≥130或舒张压≥80mmHg，应酌情选择抗高血压药物治疗。3）1级高血压：对无并发症或并存疾病的大多数患者首选噻嗪类利尿剂，也可酌情选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β阻断剂（BB）、钙通道阻断剂（CCB）或联合用药。对于有并发症或共存疾病者，据以后详述的原则选择药物。4）2级高血压：无并发症或并存疾病的大多数患者起始联合用2种抗高血压药物，通常为噻嗪类利尿剂和ACEI或ARB或BB或CCB合用。对于有并发症或共存疾病者，据以后详述的原则选择药物。4．高血压与心血管疾病事件的关系有什么特征？Framingham心脏研究的最近资料显示，55岁时正常血压者在以后生命过程中90%发生高血压。血压和心血管疾病事件之间的关系是连续性的，独立于其他危险因素。血压越高，未来发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的危险越大。年龄40-70岁的个体血压从115/75至185/115mmHg的整个范围，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管疾病危险倍增。JNC7的新分类正是基于这一关系，修订了血压分类，列出了高血压前状态，将预防干预措施前移，干预力度加强。5．降血压对于减少心血管疾病事件危险的作用如何？诸多临床试验表明，抗高血压治疗伴有脑卒中下降35%-40%；心肌梗死减少20%-25%；心力衰竭减少50%以上。在I级高血压并有附加心血管危险因素的病人，如经治疗使收缩压持续下降12mmHg10年，每治疗11例病人，可减少1例死亡。在存在心血管疾病或靶器官损害者，减少1例死亡，仅需治疗9例病人。6．为什么强调对收缩压升高的控制？收缩压增高要明显比舒张压升高多见，单纯舒张压增高少见，老年人中单纯收缩压高常见。除50岁以下年轻患者，作为心血管病的危险因素，收缩压增高远较舒张压高的意义大。收缩压的控制远较舒张压控制困难。现已公布的大规模临床试验，血压的控制率均未超出60/90的局限，即收缩压降至<140mmHg的控制率60%左右,舒张压降至<90mmHg的控制率可达90%以上。因此，高血压的控制率不满意主要因为收缩压难以控制。需联合使用2种或多种药物也主要因为收缩压控制未能达标。大多数患者，至少≥50岁的患者只要收缩压下降达标，舒张压几乎均可达到满意控制，因此降血压主要是降收缩压。7．如何准确测定血压？应定期校正血压计读数。病人应在测血压前至少应静坐5分钟，而不是平卧于诊查床上。测后的上臂平放于心脏水平。对疑有体位性低血压的病人应测立位血压。袖带至少包绕上臂一周的80%，以保证测定准确。至少应做两次测定。收缩压以听到最早的2或更多声音点（第1期）计数，舒张压以听诊声音前的时间点（第5期）计数。医生应口头和书面告知病人其血压读数和血压应降至的目标值。8．动态血压监测的临床意义如何？哪些病人需行动态血压监测？动态血压监测可显示白日活动和夜间睡眠中的血压情况。在无靶器官损害时，动态血压监测对评价白大衣高血压有意义。动态血压有助于评价：1）药物治疗效果不好的病人，2）使用抗高血压药物时出现低血压症状的病人，3）发作性高血压和4）自主神经功能紊乱。动态血压值通常低于诊室所测血压。清醒状态的高血压病人动态平均血压>135/85mmHg,睡眠中动态平均血压>120/75mmHg。使用动态血压监测的血压水平与靶器官损害的相关性优于诊室血压。动态血压监测还可提供升高的血压读书的百分比、总的血压负荷以及夜间血压下降的程度。在大多数个体，夜间血压下降10%-20%；不存在这种程度下降的患者，心血管事件的危险性增高。9．是否提倡病人自测血压？应提倡病人在家中自测血压。自测血压有利于病人了解自己服用抗高血压药物的疗效，提高病人坚持用药的顺从性和评价白大衣高血压。在家中测得的血压>135/85mmHg一般应视为高血压。家中的血压计应定期校对，保证测压的准确。10．对于确诊高血压的病人，为确定治疗方案，应做哪些方面的评价？对于明确诊断高血压的病人应做三方面的评价：1）评价生活方式，确定有无影响预后和对治疗有指导意义的其他心血管危险因素或共存疾病。2）查找可确定的高血压病因，除外继发性高血压。3）确定是否存在靶器官损害和心血管疾病。评价手段包括病史收集、物诊检查、常规实验室检查和其他诊断手段。物诊检查包括正确测定血压，并经对侧上肢血压测定加以确认；检查眼底；计算体重指数（体重公斤数除以身高米数的平方），也可测量腰围；听诊颈动脉、腹部动脉和股动脉，注意有无杂音；触诊甲状腺；详细检查心肺；检查腹部，注意有无增大的肾脏、肿块和异常主动脉搏动；检查下肢，注意有无水肿和动脉搏动情况；检查神经系统。常规实验室检查包括：心电图、尿常规、血糖、红血球压积、血清钾、肌酐和钙、血脂（低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。可考虑选择性检查项目为测定尿白蛋白含量或白蛋白/肌酐比。对于难以控制，尤其联合使用3种或更多抗高血压药物，未能控制的高血压，应全面检查，除外继发性高血压。11．高血压治疗的目标是什么？抗高血压治疗的最终目的是减少脑卒中、心肌梗死和肾脏损害，降低死亡率。将血压降至<140/90mmHg伴有心脑血管疾病的显著减少。在有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者，降压目标是<130/80mmHg。12．改变生活方式对控制高血压有什么意义？如何改变生活方式？首先，改变生活方式对于预防高血压有重要作用，如前所述，对血压正常者，要鼓励改变生活方式，而要求高血压前状态者认真改变生活方式。同时，改变生活方式是各级高血压措施中必不可少的组成部分。一些重要的生活方式改变可有效降低血压，例如体重或肥胖个体减体重，进食富含钾和钙的食物，有氧代谢运动和少量饮酒（切忌大量饮酒，大量饮酒使血压增高）。改变生活方式本身即有一定程度降压效果；改变生活方式可增强抗高血压药物的治疗作用，可能减少用药剂量，减少药物副作用；已有临床试验证据表明，改变生活方式可降低心脑血管疾病的危险。联合采用2种或多种改变生活方式措施，效果更好。13．目前有临床试验证据的常用抗高血压药物有哪些？目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β阻断剂（BB）、钙通道阻断剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。14．应如何正确评价和使用噻嗪类利尿剂？噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案，包括新老固定复方制剂（如复降片、北京降压0号、海捷亚、新代文等）中不可缺少的部分。JNC7建议，对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物（ACEI、ABB、BB、CCB）联合应用。15．如何合理联合使用抗高血压药物？为了达到降压的预期目标，大多数高血压患者需联合使用2种或多种不同类的抗高血压药物。当首先选用的单一药物已用至足够剂量，血压的控制仍未达标时，应考虑联合使用第2种抗高血压药物。如果血压高出目标血压水平20/10mmHg，应考虑起始即联合使用2种抗高血压药物，可分别处方，也可使用固定剂量的复方制剂。起始联合使用1种以上的抗高血压药物有利于及早控制血压，但应注意体位性（直立性）低血压，尤其在糖尿病、自主神经功能障碍和老年患者。在联合用药时应注意药品的价格，小剂量噻嗪类利尿剂增效，而很少增加费用或副作用。16．如何随访和监测接受抗高血压药物治疗的患者？一旦病人开始接受抗高血压药物治疗，应对之进行系统随访和监测。早期可每日来诊一次，进行药物的调整，直至血压下降达标。对于2级高血压或有心血管并发症或并存疾病的患者的随访与监测应更为密切。每年至少应测定血清钾或肌酐1-2次。在血压下降达标，血压稳定之后，来门诊随访可每3-6月一次。对于有并存疾病，如糖尿病或并发症，如心力衰竭或需实验室检查的病人可酌情安排随访的计划。降血压的，应注意同时控制其他心血管疾病危险因素，达到其相应的目标水平，应有力的促使病人戒烟。只有当血压得到满意控制后，才可考虑使用小剂量阿司匹林，否则会增加出血性脑卒中的危险。17．冠心病合并高血压时如何选择抗高血压药物？1）高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。3）心肌梗死后高血压病人首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。18．心力衰竭合并高血压时如何选择抗高血压药物？心力衰竭包括左室的收缩功能不全和舒张功能不全，其常见病因为高血压和冠心病。有效控制血压和胆固醇对于心力衰竭高危个体的预防心力衰竭发生有重要意义。在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。19．糖尿病高血压患者如何选择抗高血压药物？为将病人血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。20.慢性肾脏疾病的高血压如何选择抗高血压药物?慢性肾脏疾病的高血压有良种临床情况:1)高血压导致肾损害，和2）肾血管或肾实质性疾病有高血压的临床表现。这些病人的治疗目的是保护肾功能