2013ACCAHA最新血脂治疗指南

2013ACC/AHAGuideline-ontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults熊念华中科技大学附属协和医院神经内科鹤峰县中心医院内一科2013指南更新背景1994-1998主要他汀类研究安慰剂MI率/100例受试者/5年22.615.9/13.27.92.8无冠心病+高胆胆固醇水平无冠心病+一般胆固醇水平+低HDL胆胆固醇水平无冠心病+高胆胆固醇水平冠心病+高胆胆固醇水平4Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lCAREn=4,159TC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l2013指南更新背景高危2.5mmol/L(~100mg/dl)极高危1.8mmol/L(70mg/dl)和/或≥50%2011欧洲ESC/EAS血脂异常治疗指南42012ESC心血管疾病预防指南5高危100mg/dl(最佳70mg/dl)2004美国NCEPATPIII12007中国成人血脂异常防治指南2高危100mg/dl极高危80mg/dl2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南3高危2mmol/L(77mg/dl)或≥50%PROVE-IT6HPS7TNT8JUPITER92013“ATPIV”?《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（InternationalAtherosclerosisSociety，IAS）更新了其对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》（AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia），旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。具体的主要更新如下：《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》☆提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式☆致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）或non-HDL-c☆定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平☆认为长期风险分类优于短期风险分类☆根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估☆全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗☆这些建议基于现行流行病学、基因研究、及临床试验的证据，对血脂管理有几项新的观念提示，值得参考☆终身预防的观念《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》2011ESC/EAS指南EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApoB可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/C2011ESC/EAS指南：基于SCORE评分管理EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818女性男性•纳入危险评估的指标包括：性别、年龄、吸烟、血压(SBP)、TC和HDL-C•TG与CVD的相关性尚存争议；hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般，尚不足以作为风险评估的指标•危险评分用于一级预防，CVD人群自动进入极高危•指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)SCORE评分10%高危单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分10%中危1%≤SCORE评分5%低危SCORE评分1%2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析动脉粥样硬化性心血管疾病=ASCVD急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他动脉血运重建卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）动脉粥样硬化性外周动脉疾病2013指南更新背景围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗致力于更大程度降低ASCVD事件风险基于“最高质量”循证证据–仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析–观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外2013新指南核心内容进一步推荐在一、二级预防中积极强化他汀治疗《降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病胆固醇治疗指南》缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d新指南:不支持非他汀治疗的获益AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益0010203040501234主要终点累计发生率(%)联合治疗(n=1696)单药治疗(n=1718)时间(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。主要终点*累计发生率(%)P0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445有效期至2014-12-02HPS2-THRIVE和AIMHIGH研究设计比较项目ERN/L-HPS2-THRIVENiaspan-AIMHIGH研究的样本量25,0003,300患者群2级预防7000DM2级预防HDL↓和/或TG↓研究设计辛伐他汀±ER烟酸/laropiprant辛伐他汀±烟酸ER主要终点复合终点：CHD死亡、非致命性心梗、脑卒中、血运重建术复合终点：CHD死亡、非致命性心梗、非出血性脑卒中、因ACS住院、血运重建术风险降低幅度的估计15%25%计划/实际随访4年/待定3.5年/32个月预计完成时间2012年6月2012年9月专利有效期20233Q2013ILLUMINATE：Torcetrapib（托彻谱）纳入人群既往有阻塞性血管病史病例数15067血脂谱（12个月）LDL-C25%HDL-C72%主要终点因增加主要CV事件和总死亡而提前终止试验不良反应增高血压Dal-OUTCOMES：Dalcertapib（达塞曲匹）纳入人群ACS病史病例数15871血脂谱（31个月）HDL-C72%主要终点CV复合终点较安慰剂组无差异(8.0%vs8.3%,P=0.52）BarterPJ,etal.NEnglMed.2007Nov22;357(21):2109-22.SchwartzGG,etal.NEnglJMed.2012Nov29;367(22):2089-99.目前胆固醇转运蛋白抑制剂研究均以失败告终CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02无获益HPS2-ThriveNiacin+DP1AnatagonistAIM-HighTrialNiacinILLUMINATETorcetrapibDal-OUTCOMESDalcertapibBadyearsforHDL非他汀治疗获益尚不明确，且有潜在不良反应潜在不良反应CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-0230%-50%≥50%新指南充分强调——有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂LDL-C关键因素强效他汀中效他汀ASCVD减少ASCVD事件PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南:明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-022013新指南更新内容不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防–降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值–为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗他汀治疗的强度取代LDL-C目标值–明确四类人群的一级和二级预防–在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗四类获益人群确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）–急性冠脉综合征–心肌梗死病史–稳定或不稳定心绞痛–冠状动脉或其他血管重建术–卒中或TIA–周围动脉疾病原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L）临床无ASCVD的糖尿病，40