出凝血功能异常患者的术前评估和准备

出凝血功能异常患者的术前评估和准备出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普通外科手术期间异常出血的发生率0.05％～4.0％，心血管外科高达12％。正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常。术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有利条件。传统凝血模式（瀑布学说）近20年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因突变的病人并没有明确的出血倾向。免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在血管损伤时迅速止血提供了条件。DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/Ⅶa单抗可以阻断凝血途径的活化，而抑制Ⅻ却无此作用。凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）出凝血功能实验室测试项目PLT计数：（100～300）×109/L当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。正常人每天PLT波动幅度可达6％～10％。剧烈运动、饱餐后和晚期妊娠升高，月经期偏低。目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存在过多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、细菌污染时，PLT检测值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细胞表面时，可出现假性PLT计数减少。PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是一项极有价值的监测指标。目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比值INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值在监测口服抗凝药物时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏较为敏感。受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切关系。APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。BT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。CT：实际测定值主要受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影响。测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。常见出凝血功能异常疾病出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷肝脏疾病：凝血因子缺乏血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病B、假性血友病DIC维生素K（VitK）缺乏症高凝状态出凝血功能异常特征自发性或轻微创伤后出血不止出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位出血反复发作，且持续时间较长无法解释的手术或创伤时出血一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好大部分病人有明显的出血史或家族史出凝血功能异常危险性评估1.PLT异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。PLT＞70×109/L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小PLT＞50×109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，应将PLT提升到（50～70）×109/L以上。PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止PLT＜30×109/L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血PLT＜20×109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70×109/L以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60％。3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。非手术时出血的发生率为15％～20％，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形成。对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备新鲜血或FFP，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。4.DIC：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达90％，血压降低或休克的发生率约占74％。5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时，严禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病B可用库血和/或FFP。6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（1～3周）内便会迅速出现VitK缺乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久APTT也将延长。7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。术前出凝血功能异常病人准备和治疗（一）血液成分治疗迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗的主要手段仅有三种，即PLT、FFP或冷沉淀物输注。1.浓缩血小板：适用于血小板减少症和（或）血小板功能异常者。PC应尽可能在采制后6小时内输注。以下情况考虑输注PC：PLT明显减少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴头痛怀疑颅内出血，尤其是当PLT＜20×109/L时急性可逆性严重PLT减少且有出血危险时PLT减少但必需实施手术、活检或严重外伤时每输注1单位PC，可增加PLT（3～5）×109/L，PLT半衰期约为8小时。成人PC推荐输注剂量为24小时内2单位/10kg体重。2.全血（1）新鲜全血：通常将3天内的全血或血液离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保存24小时以内的称之为新鲜全血。其血中存在PLT、WBC以及不稳定的凝血因子。随着全血保存时间的延长，其中的有效成分也逐渐降低或消失。（2）保存全血：离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保存21天或更长时间的全血。PLT24h至少丧失全部活性的50％，72h后其形态虽依旧正常，但已经无止血功能，5天后形态全部破坏不稳定的FⅧ在全血中保存24h后，活性下降50％，FⅤ保存3天后损失超过50％。3.新鲜冰冻血浆（FFP）:含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血浆凝血因子活性增加30％。由于多数凝血因子活性提高25％～30％即可达到止血作用，故FFP输注剂量不宜过大，首次量为10ml/kg，维持量减半。ASA推荐FFP用于下列情况ⅰ凝血因子缺乏所致的出血、渗血、PT和APTT延长高于正常值1.5倍，如严重肝病、血友病。ⅱ逆转华法林效应ⅲ大量输血后凝血因子缺乏的补充ⅳ治疗血小板减少性紫癫以及免疫缺陷。4.凝血酶原复合物浓缩剂：主要含有VitK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C，临床上使用于预防或治疗上述凝血因子缺乏引起的出凝血功能异常，尤其是重型血友病B。5.FⅧ浓缩剂：主要用于血友病A出血患者的防治。6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纤维蛋白原缺乏所致的出凝血功能异常病人，如血友病、纤维蛋白原缺乏症、尿毒症性血小板功能紊乱等。药物治疗1.VitK(1)纠正VitK缺乏：补充VitK是纠正因VitK缺乏所致出凝血功能异常的有效方法。若病人无出血倾向或手术可择期进行，可皮下或肌注VitK110mg。尽量避免静脉注射。用药后24h内PT可恢复正常，否则可重复给药。对术前出血严重或急诊手术患者，在注射VitK同时可给予FFP，以迅速补充缺少的凝血因子，应对手术。（2）拮抗抗凝药物作用：术前应用香豆素类抗凝剂者，若术前需终止抗凝剂作用，只需静脉注射VitK15.0mg，即可使PT恢复至安全水平的40％以上，作用持续4h时，PT完全恢复至正常水平则需24～48h。2.鱼精蛋白（PTM）：用药时注意注射肝素4～6h者，通常无需再用PTM拮抗皮下注射肝素吸收慢，PTM剂量只需静注肝素剂量的50％～75％，但由于肝素仍在不断吸收，故需重复注射PTMPTM必需缓慢静注，注射速度过快可引起PLT减少和（或）严重循环功能抑制导致血压骤降且不易回升PTM过量其本身可转变为弱抗凝剂3.去氨加压素：此药可用于控制或预防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒症或药物引起的血小板功能障碍，的手术病人围术期异常出血。4.肝素：主要用于高凝状态患者。在术前积极去除高凝状态的诱因如提前数周停用避孕药、纠正心衰、降低血液粘稠度等前提下，对高凝状态手术病人可给予适量肝素治疗。美国FDA统计5年间所发生的30例硬膜外麻醉后应用低分子肝素预防血栓形成而发生血肿的病例（75％为女性），发现血肿多发生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建议，蛛网膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺应于末次注射低分子量肝素后12h后进行。5.抑肽酶：具有拮抗纤溶酶和抑制FⅫ、FⅪ和纤溶酶原活化的作用，适用于治疗DIC、预防创伤或手术后局部或全身纤溶亢进出血，以及减少手术创面渗血。