2018 AASLD慢乙肝指南更新

2018慢乙肝指南更新要点UpdateonPrevention,Diagnosis,andTreatmentandofChronicHepatitisB:AASLD2018HepatitisBGuidanceAMERICANASSOCIATIONFORTHESTUDYOFLIVERDISEASENP/ENT/3137/03/13/18-03/12/19指南更新目的及内容目的：2018版指南是对2016版AASLD指南的完善，以及对2009年来系列HBV指南的更新2016年版指南公布后的治疗进展（特别是丙酚替诺福韦TAF的应用）筛查、咨询和预防；特定病毒学和血清学检测；未治疗患者的监测；特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者更新内容1更新要点筛查人群、指标肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群2指南对于HBV感染的筛查建议筛查时需同时检测HBsAg和抗-HBs抗-HBs阴性人群需进行疫苗接种不推荐常规筛查抗-HBc以判断既往感染，但对于以下人群十分重要：HIV感染者即将接受抗HCV治疗、抗肿瘤或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者献血员（如有可能，还包括器官捐赠者）建议对以下人群进行筛查：HBsAg流行率≥2%的地区的所有人群父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群孕妇需要接受免疫抑制治疗者其他高危人群3更新要点筛查人群、指标肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群4免疫活动期患者的治疗推荐免疫活动期CHB*患者（HBeAg阴性和HBeAg阳性）进行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症风险推荐Peg-IFN、恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）为成人免疫活动期慢乙肝的初治首选药物*免疫活动期CHB定义为ALT升高≥2ULN或存在明显组织学证据及HBVDNA2000IU/ML（HBeAg阳性）或HBVDNA20000IU/ML（HBeAg阴性）1B1A5New免疫耐受期患者的治疗不推荐对免疫耐受期CHB患者进行抗病毒治疗免疫耐受期患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受向免疫活动或不活动的潜在过渡情况建议成人年龄40岁、ALT水平正常、HBVDNA水平升高（≥1，000,000IU/mL）且肝活检提示明显坏死性炎症或纤维化的患者组应进行抗病毒治疗免疫耐受期CHB定义为：以ALT≤35U/L（男性）、ALT≤25U/L（女性）作为ULN，而不是当地实验室指标ULN。2C2B2A6NA治疗后发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性、免疫活动期患者建议发生HBeAg血清学转换的无肝硬化HBeAg阳性成人患者，在巩固治疗一段时间后可停用NAs对于合并肝硬化的HBeAg阳性CHB患者，如在治疗过程中发生HBeAg血清学转换，仍建议接受长期抗病毒治疗；除非有强有力的理由停药。这是基于这部分患者发生临床失代偿和死亡风险的考虑3A3B7HBeAg阴性免疫活动期患者的疗程建议HBeAg阴性免疫活动期CHB成人患者长期抗病毒治疗，除非有强有力的理由停止治疗48更新要点筛查人群、指标肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群9NAs治疗期间肾脏及骨骼并发症风险在肾脏和骨骼并发症的潜在长期风险方面，ETV和TDF相比无差异对于TDF治疗患者，在治疗开始前应该定期（若既往存在肾功能不全或有肾功能不全的高危因素的患者，应至少每年一次）进行肾脏安全检测，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白510NewNAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理接受ETV或TDF单药治疗但持续低水平病毒血症（＜2000IU/mL）的患者继续单药治疗，不管ALT水平如何使用首选药物ETV、TDF和TAF治疗时，持续病毒血症定义为治疗96周后HBVDNA水平的下降出现平台期和/或仍能检测到HBVDNA。是否应该加用第二种药物或者换用其他药物来替代继续单药治疗，目前对比证据不足。6A11NewNAs治疗期间持续低病毒血症患者的管理建议使用ETV或TDF单药治疗出现病毒学突破的患者选择以下两种策略之一：换用另一种高耐药屏障的抗病毒单药治疗或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物6B12New耐药后管理耐药类型换药策略（推荐）联合策略：2种无交叉耐药的药物LAM耐药TDF*（或TAF）继续LAM；联合TDF（或TAF）（或换用恩曲他滨-TDF）LDT耐药TDF*（或TAF）继续LDT；联合TDF（或TAF）ADV耐药ETV或TDF*（或TAF）继续ADV；联合ETVETV耐药TDF*（或TAF）继续ETV；联合TDF（或TAF）（或换用恩曲他滨-TDF）TDF耐药ETV*继续TDF（或TAF）并联合ETV多药耐药TDF联合TDF（或TAF）和ETV*随访5年的结果显示，换用一种无交叉耐药的高耐药基因屏障药物和联合两种药物疗效相似。因此，推荐换药策略（除非多药耐药）13更新要点筛查人群、指标肾脏及骨骼安全性持续低病毒血症免疫活动期HBeAg阳性HBeAg阴性免疫耐受期肝硬化代偿期患者失代偿期患者其他特殊人群14低病毒血症伴肝硬化患者的管理建议低水平病毒血症（2000IU/ml）伴肝硬化的成人患者，无论ALT水平高低，应抗病毒治疗，以减少肝脏失代偿风险。7A15New失代偿肝硬化患者的管理推荐有失代偿期肝硬化HBsAg阳性成人患者，无论其HBVDNA水平、HBeAg状态或ALT水平如何，应长期进行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症恶化的风险。7B16New特殊人群HBV共感染人群接受免疫抑制或细胞毒药物治疗的患者有症状的急性乙肝患者的治疗肝移植受者慢乙肝非实体器官移植受者慢乙肝妊娠妇女儿童HBV-HCVHBV-HDVHBV-HIV17HBV和HCV共感染患者的治疗所有的HBsAg阳性患者都应使用抗-HCV检测检查是否感染HCV如果存在HCV病毒血症，有抗HCV治疗指征按照AASLD乙肝指南中HBV单独感染患者的建议，通过HBVDNA和ALT水平来决定是否治疗HBV感染HBsAg阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，有HBVDNA和ALT复燃的风险，对于不满足治疗标准的患者，应在治疗期间以及治疗后3个月，每4~8周监测HBVDNA水平HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，出现HBV再激活的风险很小。应在基线、治疗结束和随访时监测ALT水平，对于治疗期间或治疗后ALT水平升高或无法恢复正常的患者应检查HBVDNA和HBsAg18儿童期慢乙肝治疗推荐ALT升高及HBVDNA可测的HBeAg阳性儿童（2-18岁）患者进行抗病毒治疗，以获得持续HBeAg血清学转换持续ALT正常的HBeAg阳性儿童（2-18岁）患者，无论HBVDNA水平如何，均不推荐抗病毒治疗儿童ALT正常值尚未被清楚定义指导治疗的ALT正常值上限建议为35U/L（男性），ALT25U/L（女性）9A9B19ETV是中国唯一获批可用于2岁以上低龄患儿的核苷类似物指南推荐的儿童慢乙肝治疗药物1.NATerrault,ASLok,BJMcMahon,etal.Hepatology.2018.2.LamperticoP,AgarwalK,BergT,etal.JournalofHepatology,2017;3.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中国肝脏病杂志（电子版）.2015;7(3):1-18.4.SarinSK,KumarM,LauGK,etal.Hepatologyinternational.2015:1-98.2018AASLD12017EASL22015China32015APASL*4IFNa≥1岁≥2岁≥1岁Peg-IFNLAM≥2岁≥3岁ADV≥12岁ETV≥2岁≥2岁≥16岁TDF≥12岁≥12岁≥12岁TAF*FDA推荐低耐药的TDF（12岁）和ETV（16岁）为NA类抗病毒的一线治疗(A1)（2015APASL）2018年AASLD指南新增：TAF尚未在儿童中得到研究。因此TAF在12岁及以上儿童中的应用推荐没有足够的证据支持。20谢谢！