感染性休克指南

LOO2016感染性休克治疗指南概要背景国外的流行病学研究显示，急诊患者中，7.3%在入院4h内发生严重感染（severesepsis），12%的严重感染患者在入院48h内发展为感染性休克。感染性休克患者的病死率平均高达42.9%早期识别并启动治疗可降低严重感染和感染性休克的病死率。定义感染性休克是微生物与机体之间相互作用的复杂、变化的过程，从病原微生物感染、到早期的全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS），具有高度的异质性，需要在不同阶段个体化、同一个体阶段化调整和干预。危险因素一般因素解剖结构异常或介入治疗药物因素基础疾病年龄＞65岁中心静脉导管长期使用抗生素免疫功能缺陷（如ARDS、酗酒）营养不良近期侵入性手术近期使用类固醇激素恶性肿瘤或白血病体温过低或＞38.2℃血液透析化疗药物急性胰腺炎、肠道系统疾病ECOD身体评分＜2胆道系统异常非甾体类抗炎药糖尿病住院时间长气管内插管或机械通气其他肾功能衰竭长期卧床放疗肝功能衰竭心率＞120次/分存在易出血的感染灶SBP＜110mmhg或低于基础值的60%-70%病毒感染器官移植中性粒细胞缺乏感染性休克致病原因为病原微生物感染，临床上表现为以早期SIRS、CARS为特征的一系列病理生理学变化，最终导致微循环改变和器官功能障碍。早期诊断，并针对性地实施标准化及个体化的治疗，从而有效防治器官功能损伤，降低病死率。病理生理变化感染性休克病理生理变化当病原微生物入侵时，机体同时启动固有免疫及获得性免疫反应，最大限度地清除病原微生物。当感染在可控制的范围内时，免疫系统能够有效发挥防御作用，保护机体的内环境稳定。感染性休克时，致病微生物作用于机体，激活免疫细胞并释放、分泌细胞因子或炎性介质，启动凝血级联反应，导致SIRS反应；炎症反应加重的同时，抗炎反应也随之加强，机体启动CARS反应，部分患者呈现免疫麻痹或免疫无应答，甚至出现混合拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome，MARS）。免疫反应过度，也会对机体造成损伤。病理生理变化：免疫反应SIRS/CARS造成的组织器官功能障碍反过来影响炎症反应的过程。感染性休克可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展，细菌和毒素仅起到触发急性全身感染的作用，其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。SIRS/CARS的发生发展过程存在个体差异。在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据。病理生理变化：免疫反应病理生理变化：免疫反应感染性休克时的微循环变化感染性休克分期特点缺血性缺氧期（休克早期、休克代偿期）少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态。交感神经兴奋，缩血管体液因子释放，全身小血管持续收缩痉挛，尤其是毛细血管前阻力血管收缩更明显，前阻力增加，大量真毛细血管网关闭，微循环内血液流速缓慢，组织灌注明显减少。淤血性缺氧期（休克进展期、可逆性失代偿期）灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态，导致二氧化碳和乳酸堆积，血液pH值升高，代谢性酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；多种扩血管物质导致微血管扩张，血压进行性下降，全身各脏器缺血缺氧的程度加重。微循环衰竭期（休克难治期、弥散性血管内凝血（DIC）期、不可逆期）严重酸中毒、大量一氧化氮和局部代谢产物释放以及血管内皮细胞和血管平滑肌的损伤等，均可使微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。心血管功能障碍呼吸系统功能障碍肾功能障碍胃肠道功能障碍肝功能障碍脑功能障碍血液系统功能障碍内分泌系统功能障碍感染性休克时各器官功能的改变在诊断感染性休克后6h内约有20%的患者会出现左心室功能障碍，到发病后1-3d该发生率可增加至60%，甚至发生心源性休克。心肌功能障碍和心血管炎症反应导致脑利钠肽和肌酸激酶升高。心血管功能障碍感染性休克时由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）。临床上表现为容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调、进行性低氧血症和呼吸窘迫。肺部影像学上表现为非均一性的渗出性等病变，大部分患者需要呼吸支持。呼吸系统功能障碍近年来的研究发现，感染性休克时肾血流量正常甚至增加，然而肾皮质和髓质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加/毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。肾功能障碍感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保证重要生命器官的血液供应。造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死、脱落，肠道屏障功能受损，通透性增高，细菌、内毒素和其他炎症介质扩散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。胃肠道功能障碍肝功能障碍可在感染早期发生，与肝脾低灌注有关，导致肝损伤标志物如转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高，通常经充分的支持治疗后恢复；晚期的肝功能障碍比较隐蔽，表现为结构和功能的异常，与细菌、内毒素和炎症因子有关。肝功能障碍脑功能障碍是感染性休克患者常见的严重并发症，与病死率增加和长期认知功能损害有关。临床上表现为急性意识改变，包括昏迷和神志失常，以及少见的癫痫和局部神经体征。影像学可表现为缺血性脑卒中和脑白质病变。脑功能障碍感染性休克患者的血液系统功能障碍可表现为凝血酶原时间（prothrombintime，PT）、国际标准化比值INR或活化部分凝血活酶时间延长（activatedpartialthromboplastintime，APTT），血小板计数降低，血浆纤溶蛋白水平降低。血液系统功能障碍感染性休克早期内分泌系统激活，炎症介质和细菌产物导致部分激素分泌量绝对或相对减少，如血管加压素水平降低，甲状腺功能症候群，肾上腺对促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。内分泌系统休克代偿期休克失代偿期休克难治期血压往往正常或略低于正常，在代偿作用下有时甚至轻度升高，但脉压降低。患者血流再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少。神经内分泌系统激活，引起心率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊。失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。休克难治期的突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：（1）循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；（2）凝血功能异常，出现DIC表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。（3）各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等。休克的分期及表现（1）感染的诊断存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。（2）SIRS的诊断标准a.体温38℃或＜36℃；b.心率＞90次/min；c.过度通气：呼吸20次/min或二氧化碳分压（PC02）32mmHg；d.白细胞增多（12×109L）；或白细胞减少（4x109L）；或有超过10%的幼稚白细胞。（3）低血压诊断标准：成人收缩压(systolicbloodpressure，SBP)40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。感染性休克的临床诊断标准1（4）组织低灌注标准a.高乳酸血症：血清乳酸水平2mmol/L；b.毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。（5）器官功能障碍的诊断标准感染性休克患者的预后极差，病死率高，因此在临床上，要尽快评估各器官功能，有助于判断预后，并给予针对性的措施。感染性休克的临床诊断标准2（1）低氧血症氧和指数（PaO2/FiO2）＜300（2）急性少尿：即使给予及时的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/Kg.h，且至少持续2小时以上（3）血肌酐升高＞0.5mg/dl，44.2umol/l（4）凝血功能异常INR＞1.5，APTT＞60s（5）肠梗阻，肠鸣音消失（6）血小板减少＜100（7）高胆红素血症，血浆TBiL＞70umol/l感染性休克器官功能障碍标准首先尽快评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，评估病理生理状态及器官功能感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持治疗过程中应个体化感染性休克治疗原则感染性休克初始治疗目标时机措施目标即刻处理吸氧，心电监测，静脉通道，意识监测1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱失衡及电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP≥60mmhg3h目标监测CVP及MAP监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无法应的低血压）有条件时可开展超声及无创检查MAP≥65mmhg血乳酸降低6小时目标应用血管活动药物维持MAP初始液体复苏时仍有低血压或初始乳酸＞4mmol/l时，需要复评估容量状态和组织灌注,一下两者之一予以评估：生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+中心静脉血氧饱和度+床旁超声+被动抬腿实验或液体复苏实验如果初始乳酸水平增加，则重复测量MAP≥65mmhg尿量≥0.5ml/（Kg.h）CVP达到8-12mmhgScvO2≥0.7乳酸水平正常循环功能支持：容量复苏目标：一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行。包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：CVP8～12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量30mL/h；Scv02≥0.70或混合静脉血氧饱和度（Sv02）≥0.65。对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。器官功能的支持：循环功能支持感染性休克早期，患者均有血容量不足，根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学监测选用补液的种类，掌握输液的速度。首选晶体，有利于防止胶体从血管渗漏导致肺水肿和心力衰竭的发生。低蛋白血症患者推荐白蛋白。容量复苏的途径：胃肠、静脉准确记录出入量：出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等，用量杯准确测量出入量并记录，作为补液的参考值。监测CVP，每小时1次，维持8～12mmHg。容量复苏的原则治疗关键是纠正血流动力学紊乱治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。以多巴胺和去甲肾上腺素为常用。多巴胺常用剂量2～20μg/（kg．min），小剂量1～4μg/（kg．min）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用，5～10μg/（kg．min）时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量，10～20μg/（kg．min）时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加，更大剂量则减少内脏器官血流灌注。去甲肾上腺素：静脉输注时在0.1～1μg/（kg．min）剂量范围内，能有效提升平均动脉压，而在剂量1μg/（kg．min）时，其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。循环功能支持：血管活性药的使用1经过充分液体复苏，血压仍不达标，为了使MAP≥65mmHg需要加用血管升压药物，首选去甲肾上腺素；只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）。循环功能支持：血管活性药的使用2多巴酚丁胺使用指针：a、心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全；b、尽管循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象。用法：2μg/（k．min）开始，最大剂量20μg/（kg．min），或在升压药基础上加用多巴酚丁胺。循环功能支持：正性肌力药物治疗感染性休克患者可首先给予鼻导管给氧或面罩给氧、无创呼吸机辅助呼吸，血气分析每小时1次。如氧饱和度不稳定时，或存在难以纠正的酸碱平衡紊乱，立即给予气管插管呼吸