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2013ASCO的临床试验对临床实践的影响•一线治疗–从国外生物标志物检测看临床用药习惯？–化疗与分子标志物？•维持治疗–继续维持治疗：一线力比泰双药方案继以力比泰单药维持vs.一线贝伐单抗三药方案继以贝伐单抗维持？•二线治疗–EGFR-TKI使用是否需要进行EGFR突变检测？2013ASCO的临床试验对临床实践的影响•一线治疗–从国外生物标志物检测看临床用药习惯？–化疗与分子标志物？•维持治疗–继续维持治疗：一线力比泰双药方案继以力比泰单药维持vs.一线贝伐单抗三药方案继以贝伐单抗维持？•二线治疗–EGFR-TKI使用是否需要进行EGFR突变检测？BariesiF,etal.2013ASCOAbstract8000.法国生物标志物研究：对10,000例NSCLC患者进行常规EGFR,HER2,KRAS,BRAF,PI3KCA突变检测和EML4-ALK基因融合评估的结果研究结果：生物标志物评估(n=9911)•53.8%患者突变状态未知/其他BariesiF,etal.2013ASCOAbstract8000.9.50.80.9271.72.63.753.8EGFR活化突变EGFR耐药突变HER2突变KRAS突变BRAF突变PI3K突变ALK重排未知/其他研究结果：一线治疗的类型(n=9464*)•患者接受力比泰一线治疗的比例最高，为36.9%BariesiF,etal.2013ASCOAbstract8000.146.736.96.22.721.612.9Cx(TXT/TXL)Cx(VNR)Cx(PEM)EGFRTKI研究仅BSC其他*包括本分析时具有完整临床数据的2671例患者研究结果：生物学指导的一线治疗类型EGFR突变人群(n=1006*)•EGFR突变患者一线使用EGFR-TKI的比例为55.9%，一线使用力比泰的比例为13.8%BariesiF,etal.2013ASCOAbstract8000.*包括本分析时具有完整临床数据的217例患者生物指导下的治疗%是70否(延迟)10否(其他)204.611.36.75.12.613.855.9Cx(TXT/TXL)Cx(VNR)CX(PEM)EGFRTKI研究仅BSC其他研究结果：生物学指导的一线治疗类型ALK人群(n=141*)BariesiF,etal.2013ASCOAbstract8000.*包括本分析时具有完整临床数据的46例患者生物指导下的治疗%是52.4否(延迟)26.5否(其他)21.14.616.32.34.72.3069.8Cx(TXT/TXL)Cx(VNR)CX(PEM)EGFRTKI研究仅BSC其他•ALK人群一线使用力比泰的比例为69.8%分子学分析指导下的晚期NSCLC患者全球III期研究BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.研究设计•分层因素：PS、性别、既往(新)辅助治疗•治疗：6周期、无维持治疗、无贝伐单抗•主要入组条件：IIIB(湿性)/IV期NSCLC，PS0-1，可测量疾病，FFPE组织块并有蛋白表达数据•计划入组：267例(254个事件)BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.招募：运输组织块，筛选符合条件受试者主要终点：无进展生存AQUA测定RRM1及ERCC1随机分组低RRM1≤40.5高RRM1低RRM1≤40.5高RRM1低ERCC1≤66.0健择+卡铂多西他赛+卡铂低ERCC1≤66.0健择+卡铂高ERCC1健择+多西他赛多西他赛+长春瑞滨高ERCC12:1N=275研究结果：PFS和OS1.00.80.60.40.20.006121824303642对照组(n=92)中位PFS：6.9个月6个月PFS：56.5%研究组(n=183)中位PFS：6.1个月6个月PFS：52.0%Log-rankP=0.181PFS时间(月)1.00.80.60.40.20.00612182430364248对照组(n=92)中位OS：11.3个月12个月OS：46.6%研究组(n=183)中位OS：11.0个月12个月OS：46.1%Log-rankP=0.656时间(月)OSBeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.OSASCO关于该研究的评论•现有的ERCC1抗体并不可靠，在目前的阶段，无论对于哪个期别的疾病，都不能用于指导任何临床决策•根据汇总的数据，应当慎重考虑是否需要继续那些正在进行之中的ERCC1个体化化疗研究•将初治适合铂类治疗患者随机接受单药化疗的新的个体化研究必须有明确和非常充分的理由(诸如已知靶向药物之于驱动基因突变人群)SequistLV.,2013ASCODiscussion8000-LBA8002.小结•目前还不能应用分子标志物来指导化疗的临床应用；对于组织学类型及标志物不明确的患者，健择/铂类仍是标准的治疗方案•对于靶向药物用于临床治疗，需进行相应靶点的检测2013ASCO进展对晚期NSCLC治疗策略的影响•一线治疗–从国外生物标志物检测看临床用药习惯？–化疗与分子标志物？•维持治疗–继续维持治疗：一线力比泰双药方案继以力比泰单药维持vs.一线贝伐单抗三药方案继以贝伐单抗维持？•二线治疗–EGFR-TKI使用是否需要进行EGFR突变检测？研究名称分组患者数PFS/TTP(m)P值OS(m)P值BrodowiczGEMvsBSC138vs686.6vs5.00.00113.0vs11.00.19566vs33(KPS80)25.3vs11.0HR=2.1BelaniPaclitaxelvsobservation65vs6538wvs29w0.12475wvs60w0.243Belani2010GEMvsBSC128vs1277.4vs7.70.5758.0vs9.30.838PerolGEMvsobservation154vs1553.8*vs1.90.000112.1vs.10.80.3867ECOG4599Bev+PCvs.PC433vs.4176.2vs.4.50.00112.3vs.10.30.003FLEXNP+CetuximabvsNP557vs.5684.8vs.4.80.3911.3vs.10.10.044ParamountPemvs.observation359vs.1804.1vs.2.8*0.0000616.9vs.14.00.0191AVAPERLBev+PemvsBev128vs1257.4vs.3.70.001Bev+Pem组还不成熟，随访中；Bev组15.7月*维持阶段的PFSASCO之前继续维持治疗的主要III期临床研究PirkerR,etal.Lancet2009;373(9674):1525-31.ASCO2010–M.Perol,etal.,Abstract#7507.Paz-AresLG,etal.2011ASCO,Abstract#CRA7510.2011ECCO,Barlesi,etal.Abstract.34LBA.BroodowiczTetal,LungCancer2006;52:155-163.BelaniCP,etal.JClinOncol2003;21:2933–2939.ASCO2010–C.P.Belani,etal.,Abstract#7506.SandlerA,etal.NEnglJMed2006,355(24):2542-50.PRONOUNCE研究设计•在美国进行的随机、开放、III期优效性研究•力比泰500mg/m2;卡铂AUC6•紫杉醇200mg/m2;卡铂AUC6;贝伐单抗15mg/kg入组:-既往未接受针对肺癌的全身治疗-PS0/1-IIIB-IV期非鳞癌NSCLC-稳定，接受治疗的脑转移排除:-≥1度周围神经毒性-未得到控制的胸腔积液诱导阶段q21d,4周期维持阶段Q21d直至PD力比泰(叶酸&维生素B12)+卡铂紫杉醇+卡铂+贝伐单抗R1:1力比泰(叶酸&维生素B12)贝伐单抗每组180例分层因素:PS(0vs.1);性别(Mvs.F);疾病分期(M1avs.M1b)ZinnerR.,etal.2013ASCOAbstractLBA8003研究目的•主要终点：无4度毒性的PFS(G4PFS)–当首次出现下列事件之一时评估这一复合终点•4度不良反应(低于4度不良反应不予以评估)•疾病进展或死亡(PFS)–假设HR0.75，80%的效力证明力比泰+卡铂组较紫杉醇+卡铂+贝伐单抗组的优效性，双侧1类错误概率为0.1•次要终点–PFS–OS–总体缓解率(ORR)和疾病控制率(DCR)(RECIST1.1)–安全性与耐受性•分析人群–疗效：ITT–安全性：随机和实际治疗人群(RT)ZinnerR.,etal.2013ASCOAbstractLBA8003研究结果-G4PFS(ITT)ZinnerR.,etal.2013ASCOAbstractLBA8003处危险患者Pem+Cb1828744261476310Pac+Cb+Bev1797533179300001008060402000369121618212427Pem+Cb(n=182)：中位3.9个月Pac+Cb+Bev(n=179)：中位2.9个月HR=0.85;95%CI=0.70-1.04；P=0.176时间(月)G4PFS(%)药物相关性3/4级不良反应与患者最相关的药物相关性不良反应事件Pem+Cb(N=171)%Pac+Cb+Bev(N=166)%P值贫血1950.001血小板降低24100.001中性粒细胞降低25490.001粒缺性发热020.118高血压020.058血栓/栓塞020.058任何出血事件100.499事件Pem+Cb(N=171)%Pac+Cb+Bev(N=166)%P值脱发1度5.816.30.0032度2.312.00.001感觉神经病变1度7.621.70.0012度0.68.40.0013度0.02.40.058乏力,3/4度6.45.40.819恶心,3/4度3.57.20.151呕吐,3/4度1.85.40.083ZinnerR.,etal.2013ASCOAbstractLBA8003从疗效上来看，两个方案没有差异，而从其他方面来评价的话，两药方案不论是使用方便度、毒性反应还是直观的价格，其优势都不言而喻AVAPERL：研究设计RittmeyerA,etal.2013ASCOAbstract8014.分层因素:•性别•吸烟状态•随机时的疗效既往未治疗的IIIB-IV期非鳞癌NSCLCA组:贝伐单抗(n=125)B组:力比泰+贝伐单抗(n=128)贝伐单抗b+力比泰b+顺铂b根据RECISTc标准的CR/PR/SD一线诱导4个周期q3w(n=376)RPD持续维持治疗q3w直至PD随访71.9%自诱导治疗起的PFS-Pem+Bev维持治疗组显著优于Bev维持治疗组RittmeyerA,etal.2013ASCOAbstract8014.Bev+Pem维持中位PFS：10.2个月Bev维持中位PFS：6.6个月HR(95%CI)=0.58(0.45-0.76)P0.0001时间(月)PFS0612183000.20.40.60.81.024自诱导治疗起的OS-Pem+Bev维持治疗组OS可达19.8月Bev+Pem维持中位OS：19.8个月Bev维持中位OS：15.9个月HR(95%CI)=0.88(0.64-1.22)P=0.32时间(月)OS0612182400.20.40.60.81.0303642RittmeyerA,etal.2013ASCOAbstract8014.两项含力比泰/顺铂一线诱导的维持治疗研究Paz-AresL,etal.2012ASCOAbstractLBA7507.RittmeyerA,etal.2013ASCOAbstract8014.14.0月16.9月15.9月19.8月小结•PRONOU