无创动态血压监测技术及临床应用

北京市朝阳区中医医院主任医师硕士生导师薛松维2007年6月一、ABPM概述AmbulatoryBloodPressureMonitoringABPM原理为压力示波法或柯氏音听诊法采用上臂袖带式间断充气间接测量法ABPM发展：1961年美国Sokolow提出ABPM的设想1962年美国Remler公司的无创性半自动ABPM问世1969年英国牛津大学StottBevan创立动脉内有创ABPM技术1970年美国太空试验室创造无创性ABPM1983年ABPM在宇宙飞船上应用1989年ABPM用于临床医学研究证实：ABPM与动脉内直接测压数据有很好的相关性测量时间：每15～30分钟测1次研究表明：ABPM值的标准差随测量频度增加而减少随测血压或偶测血压，SD为8～13mmHg每小时2次，SD为5.02mmHg每小时4次，SD为4.95mmHg但低于15分钟的测量标准差降低不明显二、ABPM主要技术参数1．血压平均值①24小时均值②白昼均值：6A～10P或8A～8P（6A～8A、8P～10P为交替过渡时间）③夜间均值：10P～6A或8P～8A2．血压高（低）限值①最高血压值：去除伪差后的最高血压②最低血压值：去除伪差后的最低血压3．血压负荷值24小时内SBP＞140，DBP＞90的次数及比率（％）4．曲线下面积计算24个时区SBP、DBP曲线下面积采用梯形面积近似求法＝血压升高幅度×时间5．血压变异系数标准差／均值（SD/X），反映血压波动程度。在均值相同的情况下，SD越大，变异系数越大，血压波动就越大；SD相同时，均值越大，变异系数越小6．夜间血压下降百分率白天均值－夜间均值/白天均值正常值≥10％＜10％提示血压昼夜节律减弱或消失7．我院ABPM（DS-250）的图形及参数⑴BPHistogram（血压直方图）显示SBP、DBP和HR。横格代表10mmHg或10B。纵格代表百分数，某一血压水平的百分数。BPHistogram（血压直方图）⑵BPCosinorFitting（血压波动范围）血压及脉搏在一天内时高时低，此图形可观察到节律及变异范围。BPCosinorFitting（血压波动范围）⑶BPTrendGraph（血压趋势图）用线将SBP和DBP连接的图形，可分析血压节律的曲线。BPTrendGraph（血压趋势图）⑷BPRadarChart（血压雷达图）用圆周表示24小时，SBP与DBP两个环，可形象的看出超出正常的部分。BPRadarChart（血压雷达图）⑸BPHyperbaricIndex（高血压指数）用图形表示BP数值及持续时间超出SBP、MAP、DBP三条线（正常上限）的时间。BPHyperbaricIndex（高血压指数）⑹BPDoubleProduct（血压与心肌耗氧量）心肌耗氧量BPDP＝SBP×HRBPDoubleProduct（血压与心肌耗氧量）⑺BPDistribution（血压分布图）圆盘图形。BPDistribution（血压分布图）⑻BPCorrelationGraph（血压相关图）两个散点图，SBP对DBP，SBP对HR回归线公式Y＝ax+b，Y表示回归线周围数据的数量BPCorrelationGraph（血压相关图）⑼BPTimeAnalyse（血压时间分析图）①三组柱状图（条型图），每组四个柱最高值（Max）、平均值（Ave）、最低值（Min）、标准差（SD）BPTimeAnalyse（血压时间分析图）②BPDipper（血压节律分析）DipperYesorNo：正常人血压节律是白天高于夜间10％以上如标为Yes则认为是Dipper③BaseBP：基础血压，通常指夜间最低的血压值。④AfterMealLowBP：进餐后低血压值通常饭后血压升高，有病时反而下降，设定餐前餐后各2小时比较8．ABPM参数小结：⑴参数可分为三类①反映血压水平的参数：平均值、负荷值、面积等②反映血压变异的参数：标准差、谷峰比值等③反映血压节律的参数：上升或下降百分率、曲线等⑵分析动态血压图形时注意①动态血压与诊室血压值的关系：正常人ABPM值略高或等于诊室血压值；未经治疗的高血压患者，白天的ABPM低于诊室血压值，SBP4－5mmHg、DBP3－9mmHg②ABPM正常值尚无统一标准与性别、年龄组、测量方法有关；无论白昼还是夜间，男性均高于女性。③国内暂用正常参考值：24小时均值＜130/80mmHg，也有提出＜125/80白昼均值＜135/85mmHg，也有提出＜128/83夜间均值＜125/75mmHg见表1、表2三、血压节律及类型㈠血压昼夜节律1．节律特征大多数的血压昼夜变化是有节律的，即杓型曲线节律（见图）24小时血压曲线呈杓型分布2ndDay长柄：白昼8am～5pm血压处于相对高水平，略有波动，多数人为双峰型杓型：夜间6pm起血压逐渐下降，至2am～3am时处最低谷，凌晨血压开始升高，清晨后急剧升高。即曲线下降枝与上升枝明显不同：缓慢斜坡样下降枝和陡峭样上升枝。血压夜昼比：SBP＝0.87，DBP＝0.82即夜间血压应为白昼血压的85％较正常。心率的波动与血压波动大致为平行关系2．血压节律波动的机制目前这种波动是生物钟控制，还是环境影响尚未定论，但比较肯定的是与交感神经活性有关。根据有：①血液中去甲肾上腺素水平与血压正相关（白昼最明显）；②夜间交感活性弱，心输出量少，周围血管阻力小，因此血压低；③在抗高血压药物中，交感神经抑制剂对夜间高血压的降压效果不如白昼明显，也是佐证之一。3．血压节律变化的意义：①在一定范围内，夜间睡眠时血压降低明显，说明调节功能好，反之亦然。但老年人生理性调节功能差。②血压的正常节律性发生改变说明高血压病进展，常有心脑肾的合并症。③血压昼夜节律改变，要注意排除内分泌性高血压。④发生脑卒中的危险性加大。㈡血压节律类型1．正常昼夜节律型（杓型曲线）①正常生活状态下的健康人②大多数轻、中度高血压患者2．昼夜节律减弱或消失型（非杓型）①伴有心脏、脑、肾重要脏器功能不全的高血压②内分泌性高血压③重度失眠的健康人④睡眠呼吸暂停综合症（ObstructiveSleepApneaSyndrome，OSAS）OSAS可能属于X综合症的一种类型，目前认为其本质可能为胰岛素抵抗（IR综合症），因此又称为代谢综合症。关于非杓型高血压的研究国内张维忠教授报告：54例正常人和147例各种类型高血压，结果显示，血压昼夜节律消失者，60岁以下正常人与轻度高血压者均较少，且无差异，约占15％；而在有心脑肾并发症的高血压中，这一比例上升至63.6％，内分泌性高血压可达81.8％。三角关系：非杓型高血压、靶器官受损、内皮素（ET）分泌增高，三者之间互相促进。因此对非杓型高血压患者，除了常规应用降压药外，还可进行抗内皮治疗。3．夜间血压升高型（反杓型）夜间血压持续升高，高于白天①高龄老人伴有明显动脉粥样硬化症②严重的植物神经功能障碍4．“嗜酪细胞瘤”型：表现为发作性血压升高或直立性低血压。㈢生理性血压波动类型：1．心动周期性血压波动正常人随着心博，血压可有0－5mmHg的波动。心脏病者，收缩功能或舒张功能明显减弱，临床可见交替脉；反映在血压上，每次心博可产生10mmHg以上的血压波动。2．呼吸性血压波动正常人吸气时BP略高，呼气时BP略低。如这种波动非常明显，常见于肺气肿、肺纤维化、心衰、心肌炎等。3．应激性血压波动精神刺激、体力活动、体育运动引起短暂血压较大幅度的升高或降低。4．日常活动性血压波动谈话SBP升高幅度20％进餐20％步行30％排尿30％排便70％5．Mayer波动每10秒－60秒出现周期性波动，与神经反射性调节有关，直立时明显。（JuliusRobertVonMayer，1814－1878，德国物理学家）四、ABPM临床应用1．判断高血压严重程度⑴文献报告1076例高血压者随诊16年发现：①24小时ABPM平均值低于随测血压＜10mmHg者与＞10mmHg者相比，前者心脑事件发生率高②相同的诊所高血压、相似的临床并发症者，ABPM血压均值水平高或昼夜节律改变者心脑事件发生率高⑵文献报告83例原发性高血压的ABPM参数与左室重量指数（LVMI）呈很强的相关性，而各种舒张压参数与LVMI相关性较小。相关性从高到低排列依次为：①夜间平均SBP水平（正相关）②夜间平均SBP下降百分率（负相关）③SBP负荷，即SBP＞140mmHg的次数及比率（正相关）④随测SBP（正相关）⑤24小时平均SBP（正相关）⑥白昼平均SBP（正相关）结论：夜间的收缩压水平、血压昼夜节律的消失对左室肥厚的发生发展起着重要作用。2．诊断轻型高血压轻型高血压占高血压总数的70％以上，仅根据偶测血压或诊室测得的血压来诊断高血压，常可误诊。如：澳大利亚曾研究2000例轻型HBP，其中对照组仅服安慰剂，随访3年反复测血压，47.5％者血压正常。3．鉴别白大衣性高血压白大衣性高血压（WhiteCoatHypertension），又称诊室高血压（OfficeHypertension）偶测血压（CBP）与白昼的动态血压均值(ABPd)的关系有以下四种情况：①健康人正常血压：CBP正常，ABPd亦正常，CBP略低于ABPd；②白大衣性高血压：CBP升高，ABPd正常，CBP明显高于ABPd；③“逆白大衣效应”：CBP正常，ABPd升高，CBP明显低于ABPd。说明其对日常生活中的应激状态有较强的升压反应；④高血压患者：CBP升高，ABPd亦升高，CBP高于ABPd。白大衣性高血压约占轻型高血压的20％多见于女性、年轻人、瘦体型、血压高病史短者，这类患者对规律性反复出现的应激方式（如工作），不出现高血压反应。目前认为，对白大衣性高血压不需要降压治疗，因其对降压药物常发生较多的不良反应。部分白大衣性高血压今后有可能发展成为真正的高血压。动态血压监测的诊断意义2007年9月欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲高血压协会(ESH)发表高血压防治指南提出诊断高血压需要三方面结果:1、诊所血压2、动态血压监测3、家庭自测血压以诊所血压为基础，参考ABPM和家庭自测相结合才能诊断，以防误诊。动态血压监测的诊断意义动态血压监测诊断高血压的标准24小时平均血压SBP125-130，DBP80。白天平均血压SBP130-135，DBP85。夜间平均血压SBP120，DBP70。小结：4．评价及指导高血压的治疗⑴检测降压效果①更准确地评价药物的量效关系（ABPM重复性好）对药物评价用诊室随测血压的方法，评价结果常常疗效偏高；而用ABPM方法评价，疗效常低于前者，约为前者的70％。②评价干预手段是否有效（如：限盐、减重、运动等）如某一干预措施影响在标准差（SD）之内，不能认为该干预措施有效。③各种参数中，平均值意义大，最高值、最低值意义小④标准差越大，波动越大，为更准确标出患者实际血压水平情况而又减少过多干扰，发现每20分钟测1次血压较适宜，小于15分钟意义也不大。⑵指导降压治疗①谷峰比值（T/Pration）：美国FDA标准将TPR＞50％作为降压药临床应用的重要条件之一，测量峰（谷）值时用24小时血压均值，重复性好。②可根据血压高峰和低谷时间，选择作用长短不同的降压药。③可发现因夜间降压过度导致的夜间血压下沉。夜间血压下沉增加脑梗塞及心肌缺血的风险。⑶评价各类药物对血压节律的影响有文献回顾性研究3年2859份ABPM资料发现：①α阻滞剂、β阻滞剂、交感神经抑制剂对夜间SBP下降影响小；②ACEI对夜间SBP及DBP均有明显下降，作为呼吸睡眠暂停综合症（OSAA）的首选用药，睡前服用；③利尿剂和钙拮抗剂对白昼及夜间BP影响相同，对OSAA效果差。⑷根据血压节律来调整治疗方案①对大多数杓型血压升高者应晨起服药，服对夜间血压影响小的药物；②对夜间血压高或昼夜节律消失者选用24小时平稳降压药，特别是能有效降低夜间高血压的药物。③参考心率与血压的关系来调整用药。现已证明：血压波动越大靶器官损害越严重。ABPM结果发现HR与血压波动也有关。如SBP大