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无创呼吸机操作及参数调节淄博市第一医院呼吸内科魏艳丽2016年5月17日2NIPPV适用场所返回•ICU•普通病房•急诊室•家庭•手术室•……•医院应用物品准备451、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机2、不舒适、不同步、呼吸频率加快连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气病人心理及上机前教育体位(患者舒适或头高30度以上）7试用和适应连接方法•轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。8鼻面罩的选择口鼻罩鼻罩•死腔较大，舒适性稍差•张口呼吸病人首选•呼衰患者建议使用面罩•死腔小，舒适性较高•张口呼吸病人需配合下颌带一起应用不同型号的面罩9101112面罩的选择与佩戴面罩的选择与佩戴1314面罩的选择与佩戴15面罩的选择与佩戴16面罩的选择与佩戴--面罩/管路自带漏气口--单独外接漏气口•漏气接头呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的19无创吸机的通气模式•S：自主呼吸模式•T：时间控制模式•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式•CPAP：持续气道正压通气模式•APCV：辅助压力控制模式20什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式•病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间•相当于PSV+PEEP/CPAP•用于自主呼吸良好的病人21什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式–病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti•相当于PCV-C•主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人22什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式•当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式•自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式•相当于PSV+PEEP/PCV-C•使用最普遍，用于各种病人NPPV参数•触发相关（I-trigger）•控制相关–吸气相气道正压（IPAP）–呼气相气道正压（EPAP）–压力上升时间（RiseTime）–吸气时间/呼气时间比（Ti）–呼吸频率（RR）•切换相关（E-trigger）•氧浓度（FiO2）吸气相气道正压（IPAP）•大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力•为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O•经过5-20分钟逐步增加至合适的水平•最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气呼气相气道正压（EPAP）•初始值4cmH2O•PEEP效应–Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O–辅助呼吸肌动用明显时可适当上调氧浓度（FiO2）•能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度•无创通气患者一般低于50%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%参数适应性调节5-----20分钟初始参数治疗参数•IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20cmH2O•EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加•压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3•吸气时间：0.8---1.2秒•备用呼吸频率：10-12次/分疗效判断•起始治疗后1~2h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。•最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率29常见问题•呼吸机频繁报警•PaCO2下降不明显或持续增高•PaO2持续不升呼吸机频繁报警•漏气量太大•压力监测管堵塞•报警参数设置不合适PaCO2持续增高的原因及处理可能原因处理压力支持水平调节psv水平严重面罩漏气检查面罩或换用漏气孔是否合适更换漏气量较大的漏气孔重复呼吸死腔过大更换面罩、呼气阀PaO2持续不升的原因及处理氧合不足适当提高EPAP给氧方法不当一般选择在送气管路开口处供氧分泌物过多抗感染祛痰治疗保持咳痰意识加强湿化更换有创通气无创通气适应症选择不当及时更换为有创通气面罩或管路存在严重漏气检查•、常见问题及解决方法:34原因处理面罩不合适换联机顺序错面罩，调机，连接同步性差减少漏气恐惧劝，站在身边参数设置不合理低压力同步差：35•患者因素:•1.呼吸过快：放慢呼吸，练习腹式呼吸•2.低氧血症：提高FIO2，提高IPAP或EPAP•3.气道阻力过高：排痰，解痉剂•4.精神紧张•呼吸机因素：•1.漏气过多•2.参数设置不合理•3.触发灵敏度不合适口咽干燥36减少漏气多喝水使用加温湿化器面罩压伤选择合适面罩，在鼻梁鼻翼放纱布垫，贴安普贴保护胃胀气37•促胃动力的药•胃肠减压•尽量用鼻呼吸，少说话误吸•有误吸可能患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气排痰障碍38•定时翻身拍背•鼓励患者咳嗽•痰液粘稠时雾化•必要时吸痰总结39无创治疗既方便又安全，避免了气管插管和气管切开的痛苦，减少并发症降低死亡率，使患者和家属在生理和心理上都容易接受。但在使用中要求医护人员有冷静的头脑，精湛的技术以及良好的职业素养，这样才能在治疗中凸显其价值。40