职业性噪声聋

职业性噪声聋复旦大学附属华山医院职业病科万伟国一、概述1.噪声定义：是不同频率和强度的声波无规律地杂乱组合，使人厌烦或有害于身心健康的声音2.噪声的分类：（1）生产性噪声系生产过程中产生的一切声音：如：机械性噪声（撞击、摩擦、转动…）流体动力性噪声（通风机、空压机…）电磁性噪声（发电机、变压器…）（2）生活性噪声3.按时间分布分为连续声和间断声（1）持续噪声:稳态噪声：声级波动5dB（A）非稳态噪声：声级波动≥5dB（A）的噪声，危害大（2）脉冲噪声：持续时间≤0.5s间隔时间1s，声压有效值变化（强度波动幅度）≥40dB（A）*高频噪声较低频噪声损害大，尤4kdB4.噪声聋的定义：因长期接触噪声刺激所引起的渐进性感音神经性聋爆震聋：由一次或多次高强度脉冲噪声瞬时暴露所致二、噪声对听觉系统的作用1.声波空气传导：耳廓收集声音耳道鼓膜中耳（锤砧镫）声音放大内耳内耳毛细胞（高度灵敏、专一性）将声音变为电流通过听觉神经传导路线大脑皮层听觉中枢经过分析加工产生听觉2.听力障碍的几个原因遗传性耳聋：父母基因或染色体异常，遗传性缺陷非遗传性先天性耳聋妊娠后母体病毒感染或分娩过程中引起产伤、核黄疸证等非遗传获得性药物聋：耳毒性抗生素如链霉素、庆大霉素等感染性聋：腮腺炎、麻疹等创伤聋3.生理性听力损失听觉适应：短时间接触噪声，出现耳鸣，听力下降，听阈提高10dB以上，离开噪声环境，短时恢复听觉疲劳：强噪声环境停留时间较长，听力显著下降，听阈提高15-30dB以上，离开噪声环境，数小时甚至几十小时才恢复暂时性阈移永久性阈移4.听觉损伤声波经外耳耳道鼓膜中耳（三块听骨如中耳疾病，外伤、异物等）听力障碍传导性聋声波传导径路内耳毛细胞损伤（肿胀、变性、萎缩或消失）听神经大脑皮层听觉中枢病变感音性聋中枢性聋、感音神经性聋按部位分神经性聋、感音性聋统称感音神经性聋正常的内耳毛细胞受损的毛细胞耳蜗以外（中耳疾病传导聋、听神经通路、听中枢神经疾病）引起感音性聋与噪声无关药物、传染病、美尼尔、迷路炎等可损害耳蜗，应做好鉴别诊断，以免误诊声波中耳与内耳病变并存影响声波传导听力下降混合性聋骨导听阈符合职业性噪声聋特点，可按骨导听阈进行诊断评定三、影响听力损失的原因1噪声强度与听力损失的程度呈正相关。噪声聋发病呈剂量－效应（反应）关系2工作地点噪声监测结果评估8h等效接触≤85dB（A），接触噪声≥85dB（A），其危险率随暴露年数增加，听力损伤逐年增加3、噪声的频率、频谱：强度相等，人耳对低频的耐受力要比高频强，3、4kHz最易耳蜗损害噪声对听力的损害早期改变表现高频下降，继而累及语频，早期自己不觉4、特点断续噪声比持续噪声损伤小；突发噪声比逐渐开始者的危害大；噪声伴震动对内耳的损害比单纯噪声明显5.复合因素苯系＋噪声联合对耳毒损害具有相加作用。噪声对毛细胞代谢产生严重障碍苯系可引起听神经听觉诱发电位Ⅰ、Ⅲ波延长，听神经和脑干上段均受累6.年龄愈大，噪声听力损伤愈明显GB75820.5-6kHz相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值。因而诊断分级年龄修正必须参考GBZ49-2002GBZ49-2007观察对象：（按听力分级图）听力损失分五级观察对象：双耳3、4、6kHz平均听阈≥40dB听力损伤分级取消a)、b)条诊断分级有4点原则轻度听力损伤25～40dB轻度噪声聋25～40dB中度听力损伤41～55dB中度噪声聋41～55dB重度听力损伤56～70dB重度噪声聋≥56dB噪声聋71-90dB5.二个标准比较1.纯音气导听阈测定：按GB7583-87声学纯音气导听阈测定听力保护用。测试音的给声顺序：1KHz2KHz3KHz4KHz6KHz（8KHz）500Hz1KHz一耳测试完毕再以相同的顺序，测试另一耳。听力图绘制：右耳：O，左耳：X，最大输出级上无反应，右耳：O，左耳：X骨导右耳[，左耳]五、听功能检查传导性聋感音神经性聋混合性聋2声阻抗：通过外耳压力变化产生鼓膜张力变化对声能传导能力发生改变，记录鼓膜反射外耳道的声能大小。反应鼓室功能变化。声阻抗→中耳→耳蜗→脑干耳蜗核→双侧面N→双侧镫骨肌收缩→引起鼓膜顺应性变化→记录镫骨肌反射（不通过大脑）a.A型：中耳功能正常b.As型（低峰型）：耳硬化症，中耳传音系统活动受限c.Ad型（高峰型）：鼓室活动增高，听骨链中断，鼓膜萎缩d.B型（平坦型）：鼓室积液，中耳粘连e.C型（鼓室负压型）：咽鼓管功能障碍3听觉诱发电位（ABR）检测声波经耳蜗毛细胞换能，听神经和听觉通路到听觉皮层，传递过程中产生各种生物电位的客观测听法ABR→听N→脑干各部位的NS被诱发的电位变化。（其结果不能代表病人听到声音。听力减退病变部位都在脑干水平及以下）。听力损失越严重ABR阈值越严重，呈正相关ABR阈值相对应的是纯音中、高频1~4KHzⅠ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏时稳定Ⅴ波反应阈一定程度上反映1-4KHz行为听阈，但不能准确和代替行为听阈，且较行为听阈高15-20dBⅠ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波峰间期，以两耳Ⅴ波潜伏期和Ⅰ-Ⅴ波峰间期差，判断听觉和脑干功能440Hz听觉相关电位（与ABR机理相同）→反映丘脑以下相对应的是纯音低频部分IKHz及以下。40Hz与ABR阈值测定相结合客观评估较为理想ABR阈值较纯音听阈高15-20dB±40Hz阈值较纯音听阈高20dB±5、耳声发射：主要反映4KHz以上频率的外毛细胞功能。以不同频率的声反射连线组成。声反射背景噪声基线10dB为正常。6多频稳态诱发电位(ASSR)客观检查方法与纯音测听比较时0.5KHz高15-20dB左右，1、2、4KHz高10dB左右小结听力客观检查是辅助纯音测听结果识别职业性噪声聋重要手段。客观检查结果不能作为诊断鉴定计算依据。纯音测听力损失程度与客观检查结果阈值呈正相关，可减少漏诊、误诊。确切的职业噪声接触史，有自觉听力损失或耳鸣症状，纯音测听为感音性聋，结合历年职业健康检查资料和现场卫生学调查排除其他原因所致听觉损害，方可诊断六、诊断原则1、确切的噪声作业史：指超出GBZ２所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业。８ｈ等效接触噪声≥85db（A），每天不足８ｈ可根据实际接触时间，按每增加３ｄＢ，接触时间减半，确定噪声接触限值2、纯音听阈重复性测试结果，各频率阈值偏差应≤10dB，听力损失应符合噪声性听力损失的特点。暂时性阈移，应脱离噪声环境12-48h后。复查（观察对象或噪声聋）应脱离噪声环境后一周。3、纯音听力检查,受检者在听力计最大声输出值仍无反应,以最大输出值计算。纯音听力检查结果应按GB/T7582进行年龄、性别修正。4、混合性聋(一侧或双侧)若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点,可按骨导听阈进行诊断。也应进行年龄修正5、分别计算左、右耳语频平均听阈后，以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级。语频听力损失大于高频听力损失不应诊断职业性噪声聋。６、纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线，对其结果应怀疑其真实性。语频听力损失超过中度（40dB）以上，应进行客观检查，排除伪聋和夸大性听力损失。伪聋，夸大性听力损失，药物中毒性聋（链、庆大、卡那等），外伤性聋，家族性聋，传染病性聋（流脑、腮腺炎、麻疹等），美尼尔氏病，突发性聋，各种中耳疾患等。7、诊断噪声聋排除其他致聋原因1、观察对象：双耳高频（３，４，６KHz）平均听阈≥40dB（HL）七、职业性噪声聋诊断及分级2、诊断及诊断分级：连续噪声作业工龄3年以上者；纯音测听为感音神经性聋；听力损失呈高频下降型；根据较好耳语频(0.5、1、2KHz)平均听阈做出诊断分级。（1）轻度聋26dB－40dB(HL)（2）中度聋41dB－55dB(HL)（3）重度聋≥56dB(HL)3.诊断步骤:（1）耳科常规检查（2）做出诊断评定前至少要进行2次以上的纯音听力检查(至少间隔3天),各频率听阈偏差≤10dB。诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算（3）纯音听力检查结果进行年龄、性别修正。（4）怀疑中耳疾患时可进行声导抗检查.（5）对纯音听力测试不配合或对检查结果真实性有怀疑时,应进行客观听力检查，如：听觉脑干诱发电位.40Hz听觉诱发电位,声阻抗声反射阈、耳声反射，ASSR以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。（6）平均听阈的计算（四舍五入）•双耳高频平均听阈（dB）=左耳HL3KHz+HL4KHz+HL6KHz+右耳HL3KHz+HL4KHz+HL6KHz6•单耳语频平均听阈（dB）=(HL0.5KHz+HLIKHz+HL2KHz)/31.观察对象不需要调离噪声工作场所,同时患耳鸣者例外2.轻、中、重度聋均应调离噪声工作场所3.语频平均听力损失≥56dB（HL），应配载助听器4.噪声敏感者（上岗听力正常,噪声环境作业1年,3、4、6KHz任一耳听阈达到65dB（HL））应调离八、处理原则5.各种内耳听觉神经系统功能障碍，建议调离噪声作业6.复查对象：首次听力筛查语频正常，双耳高频听阈≥40dB者。复查结果仍≥40dB者应列为观察对象。按期体检。7.岗前职业禁忌：双耳高频听阈≥40dB；语频任一频率纯音气导听阈25dB；中度以上传导性耳聋；各种原因引起的感音神经性聋；II和III期高血压；器质性心脏病。1要按GB7583-87声学纯气导听阈测定，保护作用。《国家标准局1987.3.27》2从职业医学角度掌握标准，请专科医师耳科常规检查。3诊断必须依据“职业病防治法”第42条规定。4冒诊与漏诊。九、职业性噪声聋诊断需注意的问题：5注意伪聋夸大性听力损失的识别：职业史与职业噪声接触史不符。听力测定与语言交流不符。多次纯音测听各频率10dB,波动差异大曲线平坦(全聋)。客观听阈检查是必要的,保护职业病诊断医务人员。总结（1）牢记职业性噪声聋诊断三个准入条件：连续噪声作业工龄3年以上者工作场所超过噪声级卫生限制纯音测听为感音神经性聋总结（2）诊断时四个必须：噪声听力图，听力损失呈高频下降型重复测试结果，各频率阈值偏差应≤10dB.诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算分别计算左右耳语频平均听阈后,以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级(注意年龄修正)