卫生统计学 系统综述和Meta分析

第一节概述第二节步骤和方法第三节Meta分析常用统计方法第四节偏倚及其检查第五节Revman软件应用第一节概述简史基本概念为什么要进行系统综述和Meta分析目前发表的系统综述和Meta分析存在问题ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD1989年一项震惊整个医学界的研究Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY该项研究的重要启示•Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.•Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.•Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.•Thebuzzwordinmedicineinthe21stcentury:Whereistheevidence?二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里?第一节概述FROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM流行病学:从研究传染病到后现代流行病学Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modernepidemiology后现代流行病学WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考可兰协作In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心．ChinesenationalCochrane/EBMCentre四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．•EvidenceBasedMedicineEBM•遵循科学依据的医学•循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。•——DavidL.Sackett中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。第一节概述循证医学典范1987年，Cochrane根据对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命。系统综述（systematicreview）被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。系统综述针对某个主题进行的二次研究在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行综述过程依照一定的标准化方法是循证决策的良好依据二、基本概念第一节概述系统综述的主要特征第一节概述•全面收集所有有关研究•对所有纳入的研究逐个进行严格评价•联合所有研究结果进行综合分析和评价•必要时进行Meta-分析(定量合成的统计方法)•得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)•提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据•叙述性综述系统综述•研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题•文献来源：不全面明确，常为多渠道•检索方法：常未说明有明确检索策略•文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准•文献评价：方法不统一有严格评价方法•结果合成：定性研究定量研究•结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据•结果更新：不定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别什么是Cochrane系统评价？是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。Cochrane系统评价的特点特点Cochrane系统评价一般系统评价资料收集较全面不一定全面质量控制措施较完善不一定完善方法学较规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时Meta分析Meta(after,morecomprehensive,secondary)希腊词•是在系统性综述时为了合并多个独立的研究结果，所使用的统计方法。•可以将针对同一问题的，多个独立的研究结果进行定量分析。•目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。第一节概述•狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。系统评价与Meta分析的关系•系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（Meta分析）•是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性•Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法•包含有对具同质性的多个研究进行Meta分析的系统评价称为定量系统评价•如果纳入研究不具有同质性，则不进行Meta分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价综述Meta-分析系统综述Metaanalysis原理和基本思想•在用样本信息推断总体参数时，是存在抽样误差的，并且抽样误差的大小与样本量的大小有关。统计学用抽样分布的理论来描述样本统计量的变化规律。从一个均数为1.5，标准差为0.7的正态总体中进行随机抽样，样本量分别为20，50，100，200，300，500，1000，不同的样本量均进行20次抽样，共得到140个样本。分别计算每个样本的均数，标准差和标准误。•由于抽样过程存在抽样误差，样本量较大时抽样误差较小。•用方差分析的方法对不同的样本所对应的总体均数是否相等进行检验，方差分析的结果为F=0.862,P=0.878。•用这140个样本的信息来估计总体的均数和标准差，=1.501,=0.699。这样做的结果是提高了估计的精度。理想状态我们把不同作者对相同问题进行的研究可以看作从同一总体中进行抽样得到的一个随机样本，如果他们都是按照相同的设计得到的研究结果，并且我们可以找到每一项研究的结果，这样就可以根据上面的原理得到一个更为可靠的结果。实际情况不同作者：所使用的设计方案会有一定的差别，选择的实验对象有所不同，研究结果不一定都能发表到专业杂志上。因此实际能够得到的资料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如阳性结果的文章，以及和目前大家普遍能够接受的观点一致的文章可能更容易发表在专业杂志上。重复发表。认为修改数据。海量信息需要整合避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁三、为什么要进行系统综述和Meta分析第一节概述学习系统评价方法的意义有助于：•做系统评价/Meta-分析•会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果•会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性•会设计临床试验•会做卫生技术评估(HTA)系统综述和Meta分析的功能定量综合提供系统的、可重复的、客观的综合方法通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值回答原各研究未提出的问题引言四.目前发表的系统综述和Meta分析存在问题1没用纳入全部的相关研究2不能提取全部相关数据3发表偏性（Publicationbias）onlystudieswithpositivefindingspublished/accepted4用于合并统计的临床终点定义不明确注意：•Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果•Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分第二节步骤和方法拟定研究计划收集资料根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小异质性检验敏感性分析总结报告明确研究目的提出检验假设特殊注意的亚组确定和选择研究的方法和标准提取和分析资料的方法和标准第二节步骤和方法一、拟定研究计划原则多途径、多渠道、最大限度途径利用多途径广泛收集资料多种电子资源数据库参考文献的追溯注意未正式发表“灰色文献”（greyliterature）——这些文献中可能包含阴性研究结果会议专题论文未发表的学位论文二、收集资料第二节步骤和方法专著内的章节制药工业的报告临床试验注册登记系统手工检索检索大量的文献根据入选和排除标准进行仔细的筛选挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析三、根据入选标准选择合格的研究第二节步骤和方法方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表示外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估第二节步骤和方法随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:受试者分组是否真正随机随机方案是否隐藏是否详细说明入选标准组间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果患者的依从性（compliance）如何第二节步骤和方法记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）：随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分)RCT质量评价的Jadad量表第二节步骤和方法盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分)不详试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分)未报告撤除或退出的数目或理由(0分)按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表用meta分析软件MetaView或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库注意对计量资料必须注明单位比较的两组有x和S；计数资料要使用相同的率来表示双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库第二节步骤和方法通用统计软件中有Meta