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护理不良事件持续改进记录本项目非计划拔除胃管部门负责人启用时间监测主题非计划胃管拔出预期目标加强责任心，做好特殊患者的评估与护理，加强巡视及宣教工作，杜绝差错事故的发生。避免医疗纠纷。监测结果2014-6-9日5:00发生一例患者自行拔出胃管事件原因分析1、夜间值班护士对特殊患者评估不足2、特殊时间薄弱环节人力资源不足3、置管不适4、患者情绪不稳定5、为采取适当有效的肢体约束6、健康宣教不到位是否展开调查与改进：□√展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查计划（Plan）1、在夜查房、薄弱时段督查特殊患者的护理制度的落实情况。处理（Action）实施（Do）1、检查夜班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况，检查患者对宣教掌握情况、安全管理。2、加强夜间巡视频率。处理（Action）1、按整体护理要求增加薄弱时段值班人员，实行弹性排班。2、定期进行护理人员安全警示教育，加强对特殊患者护理的督查力度。3、加强心理护理及宣教检查（Check）1、值班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况不足，患者对宣教内容理解不透彻。2、时间薄弱环节人力资源不足。跟踪评价：实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，工作责任心增强，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察，杜绝了差错事故的发生，患者满意度提高。护理不良事件持续改进记录表DCPA一、项目：避免非计划拔管二、成立改进小组组长：成员：三、解析（鱼骨图）四、改进方案1.根据患者安全目标制度，加强护士责任心、慎独意识，加强病房巡视及安全管理，查找隐患。2.加强宣教力度及广度，取得患者配合。3.优化护理工作程序，发挥护士团结协作作用。4、实施弹性排班，人力资源配备充足，护士工作量减轻，加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。非计划拔管陪人因素对护士管道安全宣教理解不到位夜班时人力资源薄弱陪人更换频繁管道护理及宣教不到位巡视不及时工作时间安排不合理陪人夜间疲劳，精力不足病人因素病情发生特殊变化置管不适患者精神焦虑、紧张陪人对管道安全缺乏重视患者自身对置管安全不重视护士因素五、改进措施1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。2.加强医务人员的安全意识。3.科室质控员实时检查执行情况。4.护士长定时督查每班执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。六、改进后效果1.至2014-7-6未发生过非计划拔管；2.护理工作流程培训规范化，作为每年新护士培训课程。