护理不良事件的分析与改进

质量管理工具在临床中的应用——护理不良事件的分析与改进主要内容一、护理安全（不良）事件的概述二、护理安全（不良）事件案例分析与改进护理不良事件的定义由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者都有。美国与护理相关的损伤，有诊疗过程中任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷的事件中国在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件中国不可预防的不良事件可预防的不良事件不良事件的分类正确的医疗造成的不可预防的伤害医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害护理不良事件的分级•0级:事件在执行前被制止.•Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害.•Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理.•Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理.•Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理.•Ⅴ级:永久性功能丧失.•Ⅵ级:死亡.常见的护理不良事件2压疮3跌倒6坠床7识别错误不良事件的发生机率•对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰•但对于发生的病人将是100%不良事件发生以后。。。123病人危害威胁病人生命安全增加病人痛苦增加病人费用不良事件发生以后。。。病人满意？员工满意？社会满意？医院效率医院信誉医院效益不良事件发生以后。。。报告护士长护理部发生差错事件原因分析找出要因针对处理降低伤害12345不良事件上报的现状。。。冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10不良事件上报的现状。。。•在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中有27%未及时上报。•有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。•如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。不良事件上报的意义♣不良事件上报不代表临床结果，但能显示对安全的重视程度。不良事件上报的意义♣有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防措施，防止类似事件的再发生。对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享经验，相互学习。——JCI高级顾问侯森博士对事不对人，重视每一件事，透过小事预防大问题！别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教训，这是最可悲的教训。善于主动学习和借鉴他人经验发生主要原因服务不一致评估不足沟通不良违规操作个人自律能力不足管理不当设备缺陷实习生带教危机四伏案例1：给药错误◆事件回顾某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。。。事件调查：•What:输液药物床号加错•When:3月10上午10：00•Where:某医院外科病房•Who:A1班一护士•How:把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上•Extent:输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。原因分析之---•头脑风暴法是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法.鱼骨图分析患者不配合管理因素薄弱环节督导不力人员因素床位未责任到人人员安排不合理层级结构搭配欠佳警示教育不够违反操作流程缺少风险管理培训已配药放置不合理未带治疗单患者因素未严格三查七对护士责任心不强交班时间心不在焉处理问题能力差护士因素其它因素制度因素风险意识差输液加药错误身份识别制度执行不力护士法律意识淡薄新护士多培训难度大问题编号要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10组员11组员12总分1护士风险意识差112222112111172外理问题能力差111111111112133护士责任心不强122213112111184患者配合度不够111111111111125警示教育不够212122121122196薄弱环节督导不力211211211211167未严格三查七对333333333333369已配药放置不合理323323233232318护士法律意识淡薄132112221121199操作未带治疗单1221211111121610床位未责任到人3232233223132911新护士多培训难度大1221211311121812交接班不严格2212111111111513缺少风险管理培训31121112221118合计277组员评分（12人）备注：组员按照原因重要性按1－3分评分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员12人，总分277分，以80/20定律29分以上为要因，共选出3个要因。输液加药错误要因评分表主要原因患者不配合管理因素薄弱环节督导不力人员因素床位未责任到人人员安排不合理层级结构搭配欠佳警示教育不够违反操作流程缺少风险管理培训已配药放置不合理未带治疗单患者因素未严格三查七对护士责任心不强交班时间心不在焉处理问题能力差护士因素其它因素制度因素风险意识差输液加药错误身份识别制度执行不力护士法律意识淡薄新护士多培训难度大不良事件分析柏拉图项目原因影响次数不良百分率累计百分比次X坐标轴10%0.166672未严格三查七对3630%30%0.333333已配药物放置不合理3126%56%0.500004床位未责任到人2924%80%0.666675警示教育不够1412%92%0.833336护士责任心不强118%100%1.00000不良事件分析不良事件分析柏拉图0%30%56%80%92%01224364860728496108120未严格三查七对已配药物放置不合理床位未责任到人警示教育不够护士责任心不强不良项目不良项目分数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%对策拟定WhatWhyWhereWhenWho2--HOW？？？采用5W2H思考方法何时做？时限？2—How?Howtodo?Howmuch?三级综合医院评审标准【C】1.护理不良事件有成因分析和讨论2.定期对护理人员进行安全警示教育【B】符合“C”并应用护理不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善护理工作流程并落实培训。5.4.3.2.1有针对护理不良事件案例成因分析及讨论记录【A】符合“B”并1.修订后的制度或工作流程执行情况有督查。2.对科室落实的成效，有评价与持续改进对策实施对策处置:达到目标后将其列入标准未达目标则再继续找对策对策效果:对策执行情形问题点的改善效果对策实施：Who谁负责When实施期限Where实施地点How实施步骤改善前：What改善对象对策内容:对策对策名称主要原因××××××PDAC对策实施(一)对策名称主要原因组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度未严格三查七对对策处置:1、此对策为有效对策2、把不定期抽问护士与现场调查查对制度的执行情况工作常态化对策效果确认:1、护士长在4月3日至4月20日之间共抽问护士7人,对患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容知晓率均达100%.2、现场调查责任护士12人,在治疗、护理过程中均能严格执行查对制度.对策实施：负责人:病房护士长实施时间:4月2日-4月20日实施地点:科室具体安排：1、4月2日组织学习患者身份识别与沟通标准并督导护士操作时严格查对2、4月3日至4月20日抽问并现场调查标准的掌握情况与查对制度的执行情况。改善前：护士加药时未对患者进行身份识别对策内容:1、全科组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容PDAC对策实施(二)对策名称主要原因按责任床分区定位放置药物药物放置不合理对策处置:1、此对策为有效对策2、病员药品摆放与配制即遵循此规则对策效果确认:1、护士对药物放置方式执行率达100%2、除紧急情况外，护士只负责自已责任区病人药物的添加。对策实施：负责人:唐××，王××等6人实施时间:4月1日-4月30日实施地点:××科室具体安排：1、责任护士按自已分管床位顺序定位放置药品。2、责任护士职责明确，不随意摆放不属于自已责任区的药品。改善前：所配药物未按分管床位定点放置对策内容:1、责任护士按分管床位顺序放置药品,且相似床号药品要注意分隔.PDAC对策实施(三)对策对策名称主要原因床位未责任到人每名责任护士分管≤8个床位对策处置:此对策为有效对策通过责任制包干床位,加之病人的积极配合,护士长有效的督查,保障了病人的安全,病人的满意度提高.对策效果确认:1、此对策实施2周后进行了为期10天的查验,护士清楚所管病人病情、治疗、护理情况,职责明确,巡视病房及时,健康宣教工作落实好,工作忙而不乱对策实施：负责人:唐××、王××等6人实施时间:4月2日-4月16日实施地点:××科室改善前：责任不明确,工作无条理性对策内容:1、职责分工明确,每名责任护士按分管床位管理病人,所管病员治疗、护理均由责任护士负责2、护理组长每日督查,护士长每周一次检查、反馈、总结、不断改进PDAC