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降低护理文件书写缺陷率小组名称：护理部QC小组发布：杨丽萍张小维单位：长庆油田职工医院时间：2016年3月小组名称护理部QC小组小组注册情况成立时间2015年1月活动时间100小时小组人数8人当年活动次数20次课题名称降低护理文件书写缺陷率课题类型现场型□管理型√攻关型□服务型□创新型□计划活动时间2014年10月20日至2015年8月28日序号姓名年龄文化程度职位、职称职责分工组内分工1杨丽萍42本科主管护理师组长资料收集、整理2袁剑洁52大专护理部副主任、主管护理师辅导员技术指导3朱翠华45本科护理部副主任、主管护理师组员实施4冯倩40大专主管护理师组员人员培训5盖建莉42大专护理师组员实施6张小维35大专护理师组员实施7赵春霞35大专护理师组员实施•质量•组长•辅导员培训老师01020304050年龄工龄护理部QC小组人员情况年龄工龄QC小组人员工龄分析图28.60%57.10%14.30%10-15年20-25年25-30年一、小组概况医院政策可行性迫切性小组能力总分顺序选定提高住院患者满意度5131105降低护理文件书写缺陷率5553181★提高责任护士综合能力5331124提高病房整洁度3331105减少住院患者被服污染率3531133提高责任护士对患者病情知晓率5551162分数医院政策可行性迫切性小组能力1没听说过不可行半年后说需多个部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提起可行尽快解决自行能解决评价说明二、主题选定1•护理质量是医院质量管理核心之一。•病历作为司法证据的最本质特征是原始性[3]。任何细小的随意涂改、疏漏,都会造成医患双方的损害。•护理文书是重要的医疗护理记录,反映着医院护理工作规范化、专业化的水平,同时也是鉴定医疗事故的重要依据。二、主题选定重要性2创建等级医院需求5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。【C】1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。二、主题选定•目前我院正值创建等级医院时期，对护理质量管理提出更高的要求。3文献资料查证林凤英等人研究发现：护理记录中虽然没有出现与医生病情极力不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等方面的缺陷[1]。二、主题选定为了确保QC活动有序开展，小组成员绘制了活动计划的甘特图：小组活动计划甘特图制图人：杨丽萍DCA三、拟定活动计划书活动前数据•收集数据人：杨丽萍、冯倩、盖建莉、张小维•收集数据时间范围：2014年10-11月份•收集数据地点：临床各护理单元•收集数据对象：运行护理病历•收集数据原因：减少护士护理文件书写的缺陷,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。•收集数据方法：小组成员定期到临床护理单元检查运行护理病历•收集数据所有样本数：79份•改进前结果：2014年10月份护理文件书写缺陷率32.5%2014年11月份护理文件书写缺陷率为61.5%三、现状把握表12014年10月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：2014年10月28日负责人：盖建莉张晓维王静赵春霞科室抽查份数缺陷份数缺陷项目缺陷率（%）内一科41体温单、护理记录单32.5%内二科41体温单、护理记录单、评估单（首页）内三科41体温单、护理记录单、健康教育单内四科41体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科42体温单、评估单（首页）、健康教育单外一科41体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科41体温单、健康教育单、评估单（首页）妇产科42体温单、健康教育单、交班报告儿科42临时医嘱单、评估单（首页）康复科41体温单、健康教育单合计4013三、现状把握表22014年11月份护理文件书写缺陷查检表检查时间：2014年11月28日负责人：盖建莉张晓维王静赵春霞科室抽查份数缺陷份数缺陷项目缺陷率（%）内一科31体温单、护理记录单61.5内二科30无内三科33体温单、护理记录单、健康教育单内四科31体温单、评估单（首页）、健康教育单内五科64体温单、评估单（首页）、健康教育单外一科32体温单、评估单（首页）、健康教育单外二科66体温单、健康教育单妇产科32体温单、健康教育单儿科33临时医嘱单、评估单（首页）康复科62体温单、健康教育单合计3924三、现状把握表32014年10月-11月护理文件缺陷统计表项目2014年10月份2014年11月份检查护理病历数4039缺陷护理病历数1324护理病历缺陷率（%）32.561.5合计47%0102030405060702014年10月份2014年11月份2014年10-11月份护理文件书写缺陷率检查护理病历数缺陷护理病历数护理病历缺陷率（%）图12014年10月-11月护理文件缺陷统计图三、现状把握表4影响护理文件书写缺陷原因分析查检表负责人：杨丽萍盖建莉调查时间：2014年12月5日序号缺陷项目缺陷次数累计缺陷次数频次（%）累计频次（%）1体温单323234.434.42健康教育单296131.265.63评估单（首页）187919.4854护理记录单7867.592.55临时医嘱单5915.497.96交班报告2932.2100三、现状把握图2影响护理文件书写缺陷原因分析柏拉图护理病历书写缺陷柏拉图0102030405060708090体温单健康教育单评估单（首页）护理记录单临时医嘱单交班报告0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%缺陷项目累计缺陷率影响护理文件书写缺陷的主要因素：体温单和健康教育单制图人：盖建莉•65.6%三、现状把握理论数据分析通过对调查数据认真分析、估量与计算，结合实际情况，我们认为通过努力，可以将“体温单与健康教育单”这个主要症结65.6%可以有效“治愈”。设定理由目标值=现况值－改善值=现况值－（现况值×改善重点）=47%－(47%×65.6%)=47%－31%=16%结论护理文件书写缺陷率＜16%四、目标设定制图人：杨丽萍五、解析序号末端因素确定方法确定内容确认人时间地点结论1护士知识缺乏查阅资料现场调查给予全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率为30.00%.周静6．5科室是2依靠家属提供数据查阅资料现场调查现场调查科室内危重患者12例，2患者家属说明是自己记录出入量情况，占总例数的16.66%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。张小维6．5科室否3患者及家属依从性差查阅资料现场调查通过小组人员现场问卷调查，得出由于护士宣教不到位，家属认识不足，老年患者家属居多，理解能力欠缺，感觉计量准确与否都无所谓，通过责任护士反复宣教计量的目的及注意事项，危重患者管理小组成员监督与督导，该因素已解决。李小娟6．5科室否4项目漏记现场调查小组成员通过现场查看，记录统计表可明显看出个别危重患者的记录有进食次数、饮水、喂药、加餐的项目有漏记情况，询问该责任护士，原因是责任护士，工作疏忽，马虎大意，自认认识不足，不够重视，通过危重患者管理小组成员督导检查与小组成员给予个别责任人教育指导后，已经及时改正。刘佳6.5科室否5不易测量项目估计量现场调查发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，如：馒头、米饭、包子等主食及水果不易测量的项目责任护士都是凭借惯性思维进行估量计算。李小娟6.11科室是6测量工具不统一现场调查小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，如小便器、大便器、尿不湿、尿垫、一次性尿袋、一次性抗返流袋等多种计量工具，计量不统一，科室也未做规定。刘佳6.11科室是五、要因确定确认一：护士知识缺乏确认标准：全科护士进行相关知识理论及操作方法进行考核，60分及格，20名理论6名合格、操作7名合格，合格率为32.50%负责人：周静五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：周静理论考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相关知识缺乏率（%）32.5027282930313233343536理论考核合格率操作考核合格率相关知识缺乏率护士知识缺乏原因图示确认二：依靠患者及家属提供数据确认标准：现场调查科室内危重患者41例，6名患者家属及7名家属说明是自己记录出入量情况，占总例数31.70%.经过责任护士宣教及监督小组督导后已经解决。。负责人：张小维五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：张小维患者统计率（%）14.63责任护士统计率（%）68.29家属统计率（%）17.07依靠患者家家属统计率（%）31.7020406080依靠患者及家属提供数据原因图示确认三：患者及家属依从性差确认标准：小组人员现场问卷调查，得出护士宣教欠缺5名，患者及家属老龄化7名，理解能力欠缺2名，不重视2名。负责人：李小娟五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：张小维护士宣教欠缺统计率（%）12.19患者及家属老龄化统计率（%）17.07患者及家属理解能力欠缺统计率（%）4.87患者及家属不重视统计率（%）4.87患者及家属依从性差（%）26.81051015202530患者及家属依从性差原因图示确认四：项目漏记确认标准：小组成员通过现场查看，抽查41份记录统计表危重患者记录进食次数漏记5份、饮水3份、喂药及加餐的项目2份。负责人：刘佳五、要因确定时间：2015年6月5日负责人：刘佳进食漏记统计率（%）12.19饮水漏记计率（%）7.31喂药及加餐漏记统计率（%）4.87项目漏记率（%）24.37051015202530漏记项目原因图示确认五：不易测量项目估计量确认标准：发放调查问卷发现，科室41份出入量记录内容，无含水计量标准，主食23例、菜11例、水果7例。负责人：李小娟五、要因确定时间：2015年6月5日负责刘佳主食估计计量统计率（%）56.09菜统估计计量统计率（%）26.82水果估计计量统计率（%）17.07其他食物估计量统计率（%）0.2不易测量估计统计记率（%）100.00020406080100120不易估计量统计率原因图示确认六：测量工具不统一确认标准：小组成员通过现场查看，对科室危重患者的计量工进行查看，工具多种多样，小便器10例、大便器9例、尿不湿8例、尿垫7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。负责人：刘佳五、要因确定时间：2015年6月5日负责人刘佳小便器计量统计率（%）24.39大便器计量统计率（%）21.95尿不湿及尿垫统计量计率（%）36.58一次性尿袋计量统计率（%）12.19一次性抗返流袋计量统计率（%）4.87其他计量统计率（%）0.2工具不统一统计率（%）100.00020406080100120测量工具不统一原因图示确认七：标准欠明确，修改不及时确认标准：年标准更新纳入及时率≥95%负责人：袁剑洁五、要因确定标准更新纳入制度及时率统计时间：2014年12月11日负责人：袁剑洁日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年纳入及时率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%确认八：表单制作不统一确认标准：各科使用表单根据专科情况调整负责人：张小维内外科护理记录单格式不一致！尽快适应哦！五、要因确定科别表单一致内外科系统8时间：2014年12月11日负责人：袁剑洁表单不一致1护理表单制作不统一调查情况确认九：班组建设参与少确认标准：班组建设参与率≥80%负责人：贺电确认九：缺少监管机制确认标准：护士长每份病历出科前至少检查2次且与绩效挂钩；护理部每月至少检查1次且与绩效挂钩。负责人：杨丽萍院科两级对护理文书监管情况调查20%80%与绩效挂钩未挂钩五、要因确定时间：2014年12月11日负责人：杨丽萍内一科×外一科×内二科√外二科×内三科×妇产科×内四