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冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。亦称缺血性心脏病。病因高血脂、高血压、肥胖、糖尿病、高龄、吸烟、阳性家族史、缺乏体力活动、性别与年龄。临床类型一、隐匿型:无症状性心肌缺血二、心绞痛型三、心肌梗塞型四、心律失常和心力衰竭型五、猝死型心绞痛AnginaPactoris是由于冠状动脉供血不足,导致心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧,引起发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。原因：粥样硬化引起大支动脉的管腔狭窄，部分可由于冠状动脉痉挛。当血管狭窄较重时，心脏负荷增加到一定程度，冠状动脉供血不能满足心肌的需要而出现心肌急剧而暂时的缺血、缺氧诱发心绞痛。典型心绞痛的临床特点一、症状1．诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷。2．部位胸骨体上、中段后方，或心前区，范围手掌大小；常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，少数至颈部、下颌、咽部、左肩胛区、上腹部。3．性质多为压迫、发闷和紧缩，时有濒死感。程度可轻可重，重者表情焦虑，面色苍白，甚至出汗，迫使病人停止动作，直至症状缓解。4．持续时间常持续1~5’可自行缓解，偶持续15’。5．缓解因素休息或舌下含硝酸甘油后数分内可缓解。二、体征发作时呈焦虑状态，面色苍白，出汗、BP增高，心率增快。心绞痛的临床类型（一）劳力性心绞痛此指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。休息或含用硝酸甘油缓解。①稳定型：病情稳定在1个月以上，每次发作大致相同。②初发型：心绞痛在最近1个月内出现。③恶化型：原为稳定型心绞痛，而新近心绞痛发作频数增加，程度加重，持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易缓解。（二）自发性心绞痛疼痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，心绞痛的发作主要由于冠状动脉较大的分支痉挛所致。1．变异型心绞痛①有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨，无明确诱因。②发作较重，持续时间较长，可达15－20分钟。③发作时某些导联ST段抬高，迟早会发生心梗。2．卧位性心绞痛：休息睡眠时发作，硝酸甘油不易缓解。3、急性冠状动脉功能不全：常在休息或睡眠时发生，时间可达30-60分钟或以上，但无心肌梗死表现，常为心肌梗死的前奏。4、梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后一个月内再发的心绞痛除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。实验室及其他检查一、心电图（一）常规心电图部分病人不发作时正常，或有ST段和T波的异常；劳力性心绞痛发作时，以R波为主的导联上，可有ST段压低、T波低平或倒置等缺血性改变。变异型心绞痛发作时，表现为ST段的抬高。（二）动态心电图（Holter)（三）心电图运动试验二、放射性核素的检查三、冠状动脉造影一般认为，管腔面积缩小75％以上才有一定意义。治疗一、终止心绞痛发作立即停止活动，舌下含：硝酸甘油，1~2分钟即能缓解；二硝酸异山梨醇，5分钟有效；口腔喷雾剂：硝酸异山梨醇酯，数秒可奏效。副作用：头昏、面红、心悸、偶有血压下降，首次用药应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。二、预防发作（一）硝酸酯制剂二硝酸异山梨醇（消心痛）、硝酸甘油。（二）β受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔。心率缓慢者不适用，有心功能不全者要慎用，原有支气管哮喘者禁用。（三）钙拮抗剂硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮。（四）抗血小板聚集药物：潘生丁、阿斯匹林。可降低血管病性死亡和发生心肌梗塞的危险率。三、介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）冠状动脉内激光成形术冠状动脉内支架植入形术四、外科治疗经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉－冠状动脉旁路（或称搭桥）手术。护理诊断及措施1、疼痛与心肌缺血引起的胸痛有关。2、活动无耐力3、知识缺乏（KnowledgeDeficit）4、其他：焦虑（Anxiety)潜在并发症：心肌梗死。健康指导避免诱发心绞痛的原因合理休息与锻炼消除冠心病的致病因素坚持合理治疗，定期复查掌握急性发作的处理方法急性心肌梗塞病人的护理（AMI）•冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌的缺血性坏死。•临床表特点：•持久胸骨后疼痛•休克•心律失常•心力衰竭•血清心肌酶增高•心电图的改变。原因：加重缺血致心肌梗塞。一、冠状动脉完全闭塞病变血管粥样斑块内或内膜下出血，管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛，使管腔发生完全的闭塞。二、心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。三、心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时。心肌梗塞往往发生于饱餐（尤其是进食大量脂肪）后，安静睡眠时，或用力大便后。临床表现一、梗塞先兆前驱症状：多数病人于发病前数日可有，如原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。有或无心绞痛史而突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常者，应及时进行心电图检查。二、症状1．疼痛为最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。2．休克20％病人可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降，甚至昏厥。休克发生的主要原因有：心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；其次：剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；此外：呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。3．心律失常•约75~95％的病人伴有心律失常•多见于起病1~2周内，以24小时内最多见。以室性心律失常最多，如室性早搏，部分病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。室性早搏为频发、成对、多源或RonT现象常为心室颤动的先兆。4．心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，故在起病最初几天易发生急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰。后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。５．全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃,持续约一周左右。二、体征心脏浊音界可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。第一心音减弱出现第四心音及舒张期奔马律等。少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音，多见于发病后1~2天，可持续存在数日。心力衰竭者两肺可闻及湿罗音。并发症一、乳头肌功能失调或断裂本病发生率较高，见于下壁心肌梗塞。心力衰竭严重，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。二、心脏破裂少见。三、栓塞发生率为1－6%，常在起病后1－2周发生。主要为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，可出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。四、心室膨胀瘤发生率在5－20%。五、心肌梗塞后综合征发生率约10%，多发生于心肌梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。发病原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。实验室及其他检查一、心电图（一）特征性改变宽而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。（二）动态性改变1．超急性期发病数hr内，出现异常高大两肢不对称的T波。2．急性期数hr后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3．亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。实验室及其他检查心电图特征性改变动态性改变•在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI动态性改变•数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高AMI动态性改变•如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。ST段抬高AMIST段抬高性AMI的定位诊断Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁二、超声心动图三、放射性核素检查四、血液检查1、血象起病24~48hr后白细胞、中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，ESR增快。2、血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）特异性较强，其CPK－MB更具有特异性敏感谷草转氨酶（SGOT）乳酸脱氢酶（LDH）其LDH1特异性高治疗一、监护和一般治疗（一）监护（CCU）临床上疑为心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，应密切观察病情变化。24－48小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并应进行心电图监测。（二）休息卧床休3天，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除思想负担。病情稳定无并发症者，3天后可坐起，1周后可逐渐下床活动。（三）吸氧最初几日间断或持续通过鼻管、面罩给氧。（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。以清淡易消化、低钠、低脂不胀气食物为宜，但须给予必需的热量和营养。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。二、解除疼痛应尽早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50~100mg，或吗啡5~10mg，必要时，4~6小时可重复一次，有呼吸抑制者禁用吗啡。罂粟硷亦有镇痛作用，也可试用硝酸甘油。三、再灌注心肌（一）溶血栓治疗：链激酶和尿激酶。新的溶解血栓制剂：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）对血栓溶解有高度的选择性。（二）急症介入：PTCA、支架。四、对症处理（一）控制休克补充血容量、应用升压药、纠正酸中毒、肾上腺皮质激素、辅助循环：主动脉内气囊反搏术。（二）消除心律失常心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室早演变为室性心动过速或心颤。出现下列情况均应及时治疗：①1min内室性早搏达5次以上，②3个或更多室早成短阵室速，③多源性室早，④RonT。首选利多卡因，发生室颤时，立即非同步直流电除颤。（三）治疗心力衰竭可选用血管紧张素转换酶抑制剂，在发病的1－2日内，应尽量延缓使用洋地黄，洋地黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低，使用洋地黄疗效不满意。五、其他治疗（一）抗凝疗法肝素、双香豆素、华法令。（二）β受体阻滞剂能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可减少再灌注损伤。（三）钙拮抗剂异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。（四）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日1~2次，7~14日为一疗程。葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。护理诊断及措施1、疼痛与心肌块血引起的胸痛有关。2、自理缺陷与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关3、活动无耐力与氧供需失调有关4、恐惧5、其他：组织灌流不足与心输出量减少有关知识缺乏便秘潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停。护理措施一、一般护理1、休息与活动第1-3d：绝对卧床，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成