第五节 心脏瓣膜病病人的护理

第五节心脏瓣膜病病人的护理张来平路通政心脏瓣膜病指由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死及创伤等原因引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全，产生血流动力学显著改变的一组疾病。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。主要累及40岁以下人群，女性多于男性，我国风心病的人群患病率已有所下降，但仍是我国常见的心脏病之一。心脏瓣膜病的概念护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点护理诊断及合作性问题护理措施护理评估（一）健康史1.询问病史：病人有无风湿热及反复链球菌感染所致的咽炎、扁桃体炎或咽峡炎等。2.诱发因素：有无呼吸道感染、风湿活动、心律失常、妊娠、运动、精神紧张等。（二）身体状况二尖瓣狭窄1.二尖瓣狭窄的分度二尖瓣由前叶和后叶构成，瓣膜口面积约4cm2，直径3-3.5cm.轻度狭窄:瓣膜交界处粘连（1.2cm）瓣膜本身增厚。中度狭窄:前后瓣膜均增（1.2-0.8cm）厚,活动消失,腱重度狭窄：索乳突肌粘连（0.8cm）缩短伴二尖瓣关闭不全2.血液动力学改变及相应的症状、体征左房射血阻力增加左室血容量主动脉血容量组织灌注不足左房扩张肥厚左房衰竭肺淤血、肺水肿右心衰竭右室扩张肥厚肺动脉高压体循环淤血心律失常：房颤压迫症状：吞咽困难声音嘶哑呼吸困难咳嗽咯血咯粉红泡沫痰疲乏无力食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿3.体征：（1）二尖瓣面容；（2）心尖区舒张期隆隆样杂音伴舒张期震颤；(视频）心尖部第一心音亢进；肺动脉瓣区第二心音亢进；（3.）右心衰竭：颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征（+）；肝肿大；下肢水肿。4.实验室及其他检查（1）X线：1）前后位示心脏呈二尖瓣型（梨形心）；2）肺动脉段明显突出。3）右心室增大，左心房增大，肺呈淤血改变。（3）心电图检查：Ι、Ⅱ、aVL导联P波宽大而有切迹，称二尖瓣P波（P波时限﹥0.11秒，两峰间切迹﹥0.04秒）（3）超声心动图检查：M型二尖瓣前叶活动曲线双峰消失，呈城墙样改变，前叶与后叶呈同向运动，左房扩大。二尖瓣关闭不全血液动力学改变及相应的症状、体征。左心室收缩时:左心房左心室主动脉主动脉血容量左心室舒张时：左心房（肺静脉回流血、左室反流血）左心室血容量肺动脉压肺循环压左室扩张肥厚右心室、房扩张肥厚右心衰竭体循环淤血症状和体征组织灌注不足肺淤血、肺水肿二尖瓣关闭不全体征：1.心尖搏动向左下移位；2.心尖部第一心音减弱；3.心尖区全收缩期粗糙高调的吹风样杂音，向左腋下、肩胛骨处传导。（视频）实验室及其他检查：（一）X线检查：左心室、左心房增大；肺动脉段突出。（二）心电图检查：左室肥厚；ST-T改变。（三）超声心动图：左心室、左心房增大，左室后壁活动幅度增大。三、主动脉关闭不全主动脉关闭不全血液动力学改变及相应的症状、体征。左室舒张时：左心房左心室主动脉血组织灌注不足左室血容量左室收缩时：左心室扩张与肥厚主动脉血收缩压舒张压脉压周围血管征头颈部心悸、心前驱抬举感强烈波动感毛细血管搏动征左心衰竭肺静脉回流受阻肺动脉压右心衰竭肺淤血体循环淤血主要体征：1、心尖搏动向左下移位呈抬举性；2、胸骨左缘闻及舒张早期高调叹气样杂音，向心尖部传导；（视频）3、外周血管征：颈静脉搏动明显、脉压增大、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音。实验室及其他检查：（一）X线检查：左心室增大、呈靴形；升主动脉扩张、迂曲、波动明显。（二）心电图检查：左室肥厚；ST-T改变。（三）超声心动图：左石内径及左室流出道增宽，主动脉根部内径增宽。（四）升主动脉造影：可见明显舒张期主动脉反流至左心室现象，可确诊。主动脉瓣狭窄血液动力学改变及相应的症状、体征。心室收缩时：左心室射血阻力主动脉血容量疲乏、活动时心悸、心绞痛、晕厥左室扩张与肥厚左心衰竭呼吸困难体征：1.心尖波动呈抬举性；2.主动脉瓣区可触及收缩期震颤，并闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部传导。（视频）3.主动脉半区第二心音减弱；4.脉细弱，收缩压升高，舒张压不变，脉压差缩小；血压偏底实验室及其他检查：（一）X线检查：单纯主动脉瓣狭窄X线心影可正常或轻度增大，主动脉更部可有狭窄后扩张。（二）心电图检查：左室肥厚；ST-T改变。（三）超声心动图：左室壁增后，主动脉瓣开放幅度减小。二维超声心动图可见主动脉瓣钙化、增厚、交接融合。多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差，为确定和定量主动脉瓣狭窄的重要方法。（四）左心导管术：可直接测出左心室与主动脉之间有明显的跨瓣压差。治疗:(1)内科治疗：积极防治风湿活动和并发症(2)外科治疗：①扩瓣术②瓣膜形成术、③瓣膜置换术护理诊断１.活动无耐力与心输出量减少、脑供血不足有关２.焦虑与长期肺瘀血、呼吸道抵抗力下降及风湿活动有关３.潜在并发症充血性心力衰竭、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎（一）休息：心功能代偿期适当活动，失代偿期应限制活动。病情允许时活动下肢。（二）饮食：|高热、高蛋白、高维生素、易消化饮食，伴有心功能不全者应低盐饮食。每餐不宜过饱。保持排便通畅（三）病情观察：1.观察有无风湿活动的表现：发热、关节痛、皮肤环形红斑、皮下结节等。2.注意心脏的大小、心脏杂音的性质、部位、时期、响度的变化。3.注意观察脉律是否规则、脉率的快慢和脉搏的强弱，发现异常及时报告医师。4.并发症的观察：心衰的症状、体征。有无偏瘫、剧烈胸痛、气急、咯血、腰痛等栓塞征象护理措施（四）并发症护理：心衰、感染性心内膜炎、栓塞、感染祥见各章节。（五）用药护理：按医嘱正确使用，密切观察疗效和不良反应。（六）心理护理：鼓励病人正确的认识病情，树立战胜疾病的信心；鼓励家属探视病人；可少量应用镇静药物。（七）特殊治疗护理：瓣膜扩张术、成形术、置换术术前准备和护理。1、预防风湿热反复发作：关键在于预防链球菌感染。2、增强肌体抵抗力：通过饮食、营养、锻炼等方面增强肌体抵抗力。3、坚持服药：4、家庭支持：调节好家务劳动与休息，并教育家属理解病人的病情并给予支持。健康教育考点连接：女性，40岁。患慢性风湿性心脏瓣膜病，除具有原发症状外，突然出现一侧下肢剧痛，动脉搏动消失，局部皮肤苍白，发凉，发绀，应考虑是（）A.脑栓塞B.肢体栓塞C.下肢静脉炎D.下肢静脉堵塞E.肺栓塞解析：房颤患者左心房血流淤滞易形成附壁血栓，一旦脱落即形成血栓栓塞，栓塞阻塞下肢动脉血管即出现上述症状。答案：B课堂互动：A．二尖瓣狭窄B．二尖瓣关闭不全C．主动脉瓣狭窄伴关闭不全D．主动脉瓣关闭不全E．主动脉瓣狭窄1．患者，男性，23岁，乏力、心悸、气促2周。查体：心尖搏动向左下移动。胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是()2．患者，女性，20岁，反复关节红肿疼痛4年，活动后心悸气促3天，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，应诊断为()答案：1.D2.A综合训练1．患者，女，30岁，风湿性心脏病二尖瓣狭窄4年，近1个月重体力劳动时出现呼吸困难入院。昨夜12点患者突然憋醒，端坐位，大汗淋漓，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，心率120次／分，两肺满布湿啰音及哮鸣音，责任护士给予患者吸氧的正确方法是()A．持续低流量吸氧B．高流量吸氧C．间断给氧D．高流量酒精湿化吸氧E．低流量酒精湿化吸氧2．责任护士观察全身动脉、静脉栓塞发生的征兆时，下列哪项不妥()A．脑栓塞可引起偏瘫B．四肢动脉栓塞可引起剧烈疼痛C．肠系膜动脉栓塞可致剧烈腰痛D．肾动脉栓塞可引起严重腰痛、血尿E．肺栓塞可引起严重胸痛、呼吸困难、咯血等参考答案：1．D2．C再见！